TECM Clínica Médica: Clínica Médica: Raciocínio Clínico Integrado e Emergências

Como pensar em Clínica Médica

A prova cobra menos memorização isolada e mais raciocínio sindrômico: reconhecer o padrão (síndrome) → levantar hipóteses → escolher o exame que confirma ou exclui → decidir a conduta inicial. Domine os grandes eixos: cardiopulmonar (dor torácica, dispneia, edema), infeccioso (febre, sepse), metabólico-endócrino (glicemia, sódio, potássio, tireoide), renal-hidroeletrolítico, hematológico e neurológico agudo.

Conceitos obrigatórios

Estabilização antes do diagnóstico: ABCDE, sinais de gravidade (PA, FR, SatO2, nível de consciência, lactato, diurese).
Critérios operacionais: qSOFA/SOFA para sepse, CURB-65 para pneumonia, Wells e dímero-D para tromboembolismo, critérios de Light para líquido pleural, CHA2DS2-VASc para anticoagulação na fibrilação atrial.
Interpretação de exames com contexto: gasometria (distúrbios mistos, ânion gap), ECG (supradesnivelamento, bloqueios, ritmos), função renal e eletrólitos.

Armadilhas clássicas de questão

Alternativa "correta" que ignora a estabilidade do paciente - em instabilidade, a conduta é reanimação/transferência, não investigação prolongada.
Confundir diagnóstico com próximo passo: a pergunta pede o exame inicial, não o padrão-ouro.
Valores de corte trocados (ex.: hiponatremia crônica corrigida rápido demais → risco de mielinólise).
Ignorar iatrogenia: betabloqueador no broncoespasmo, AINE na insuficiência renal, contraste em alergia grave.
Distratores com conduta certa para outra doença do mesmo território.

Regra de ouro

"Primeiro o que mata": diante de qualquer cenário, pergunte o que ameaça a vida em minutos. Exemplo trabalhado: homem de 58 anos, dor torácica há 40 min, sudorese, ECG com supradesnivelamento de ST em V2–V4. A conduta imediata é reperfusão (angioplastia primária se disponível em tempo hábil; trombólise se não), associada a AAS, antiagregante e anticoagulação - não aguardar troponina para decidir.

Clínica Médica: Cardiologia e Vascular

Eixos da cardiologia na prova

Organize o estudo em quatro blocos: síndromes coronarianas, insuficiência cardíaca (IC), arritmias e doenças vasculares/hipertensão. Para cada um, saiba o quadro clínico típico, o exame confirmatório e a terapia com impacto em mortalidade.

Conceitos-chave

SCA: ECG em até 10 minutos; supra de ST → reperfusão; sem supra → estratificação de risco (GRACE), troponina ultrassensível, antiagregação e anticoagulação; cuidado com sangramento.
IC: classificação por fração de ejeção; quadrupla terapia na ICFEr (IECA/ARA-II/ARNI, betabloqueador, antagonista mineralocorticoide, inibidor de SGLT2); diurético para congestão; buscar fator precipitante (infecção, má adesão, arritmia, isquemia).
Fibrilação atrial: anticoagulação guiada por risco tromboembólico; controle de frequência vs. ritmo conforme sintomas e tempo de evolução.
Hipertensão: diagnóstico por medidas repetidas ou MAPA/MRPA; emergência vs. urgência hipertensiva; evitar queda abrupta da PA.
Vascular: dissecção de aorta (dor dorsal, assimetria de pulsos, imagem), TVP/TEP (probabilidade clínica + dímero-D/angio-TC), estenose carotídea e doença arterial periférica.

Armadilhas

Tratar IC com fração de ejeção preservada como se fosse reduzida.
Usar betabloqueador na IC descompensada com congestão ou no broncoespasmo.
Indicar anticoagulação apenas por FA, sem avaliar risco/hemorragia.
Confundir urgência (sem lesão de órgão-alvo) com emergência hipertensiva (com lesão).
Interpretar ECG isolado sem correlacionar com clínica.

Regra de ouro

Toda descompensação de IC tem um gatilho - procure-o antes de apenas aumentar o diurético. Exemplo: mulher de 72 anos com ICFEr, dispneia e edema há 3 dias, febre e tosse produtiva. Conduta: diurético para congestão, tratar pneumonia precipitante, manter terapia de base e revisar adesão.

Clínica Médica: Pneumologia e Distúrbios Respiratórios

Estrutura de raciocínio

Separe as queixas em dispneia aguda, tosse crônica, infecção respiratória e distúrbios do sono/ventilação. Em cada caso, avalie gravidade (FR, SatO2, esforço respiratório, gasometria) e escolha o exame de maior rendimento.

Conceitos essenciais

Asma e DPOC: diagnóstico por espirometria com prova broncodilatadora; na exacerbação, broncodilatador de ação curta, corticoide sistêmico, oxigênio titulado (atenção ao risco de hipercapnia no DPOC) e antibiótico quando indicado.
Pneumonia: critérios de gravidade (CURB-65), decisão de internação/UTI, cobertura empírica conforme cenário e fatores de risco.
Tromboembolismo pulmonar: probabilidade clínica, dímero-D em baixa/moderada probabilidade, angio-TC para confirmação; anticoagulação precoce.
Derrame pleural: toracocentese e critérios de Light (exsudato vs. transudato).
Distúrbios respiratórios do sono: suspeita por roncos, sonolência, obesidade; polissonografia confirma.
Gasometria: hipoxemia com hipercapnia sugere hipoventilação; calcular gradiente alvéolo-arterial.

Armadilhas frequentes

Oferecer altos fluxos de O2 sem titular no DPOC.
Confundir asma com DPOC sem espirometria.
Indicar antibiótico em bronquite viral.
Pedir angio-TC em paciente com alta probabilidade e instabilidade, atrasando o tratamento.
Esquecer causas não pulmonares de dispneia (IC, anemia, acidose metabólica).

Regra de ouro

Antes de tratar o pulmão, garanta a oxigenação e a ventilação. Exemplo: homem de 65 anos, DPOC, sonolento, FR 28, SatO2 88% em ar ambiente, gasometria com pH 7,28 e PaCO2 65 mmHg. Conduta: oxigênio titulado (alvo ~88–92%), broncodilatadores, corticoide, considerar ventilação não invasiva, tratar gatilho - sem sedar ou atrasar suporte ventilatório.

Clínica Médica: Nefrologia, Eletrólitos e Equilíbrio Ácido-Base

Núcleo do conteúdo

A prova explora a interdependência entre rim, volemia e eletrólitos. Estude: lesão renal aguda (LRA), doença renal crônica (DRC), distúrbios do sódio, potássio e cálcio, e interpretação sistemática da gasometria.

Conceitos-chave

LRA: critérios por creatinina e diurese; classificação pré-renal, renal e pós-renal; diferenciar necrose tubular aguda de azotemia pré-renal (sedimento, resposta a volume, índice de ureia/creatinina); ajustar doses de fármacos.
DRC: estadiamento por taxa de filtração glomerular e albuminúria; manejo de anemia, acidose, distúrbio mineral-ósseo e controle pressórico; nefroproteção.
Sódio: hiponatremia - avaliar volemia e osmolalidade; correção lenta (risco de mielinólise); hipernatremia - repor déficit com cautela.
Potássio: hipercalemia com alterações no ECG (onda T apiculada, QRS alargado) é emergência; cálcio, insulina-glicose, beta-2 e diálise conforme gravidade.
Gasometria: pH → PaCO2 → bicarbonato → compensação; calcular ânion gap e delta-gap para distúrbios mistos.

Armadilhas

Corrigir sódio rapidamente em hiponatremia crônica.
Interpretar hiponatremia como sempre hipovolêmica (pode ser SIADH, hiperglicemia, diurético).
Ignorar pseudo-hipercalemia por hemólise da amostra.
Achar que acidose metabólica sempre tem ânion gap elevado.
Não ajustar doses na DRC.

Regra de ouro

Sempre verifique a compensação esperada; se não bate, há distúrbio misto. Exemplo: pH 7,25, HCO3 14, PaCO2 30. A compensação de Winter prevista para HCO3 14 seria PaCO2 ≈ 30, então o distúrbio é acidose metabólica pura. Se o ânion gap estiver elevado, investigue cetoacidose, acidose lática, uremia ou intoxicação.

Clínica Médica: Endocrinologia, Infectologia e Hematologia

Endocrinologia

Domine diabetes (critérios diagnósticos, cetoacidose e estado hiperglicêmico hiperosmolar, complicações crônicas), tireoide (hipo e hipertireoidismo, tempestade tireotóxica) e adrenal (insuficiência adrenal, crise adrenal). Saiba reconhecer emergências metabólicas e suas prioridades: hidratação, insulina, potássio e correção do fator desencadeante.

Infectologia

Foco em sepse (reconhecimento, culturas, antibiótico precoce, ressuscitação), infecções prevalentes (pneumonia, ITU, meningite, endocardite) e uso racional de antimicrobianos. Atenção a fatores de risco para germes resistentes e a profilaxias.

Hematologia

Estude anemias (microcítica, normocítica, macrocítica), trombofilias e anticoagulação, neutropenia febril e distúrbios de coagulação. Interpretação de hemograma com ferritina, reticulócitos e esfregaço é cobrada com frequência.

Armadilhas

Tratar cetoacidose apenas com insulina, esquecendo a reposição volêmica e o manejo do potássio.
Achar que toda anemia é ferropriva.
Iniciar antibiótico sem colher culturas quando isso não atrasa o tratamento.
Confundir tempestade tireotóxica com tireotoxicose simples.
Ignorar neutropenia febril como emergência.

Regra de ouro

Em emergência endócrina e infecciosa, trate o eixo hemodinâmico e metabólico simultaneamente. Exemplo: paciente com cetoacidose (glicemia 480, pH 7,10, cetonúria, K 5,2). Conduta: hidratação com cristaloide, insulina após garantir potássio adequado, monitorar K e glicemia, e investigar o gatilho (infecção, má adesão).

Clínica Médica: Neurologia e Geriatria

Neurologia

Concentre-se em AVC, convulsões, cefaleias, infecções do sistema nervoso e estados confusionais. No AVC, a prioridade é tempo: reconhecer déficit focal, determinar hora de início, realizar neuroimagem e avaliar trombólise/trombectomia conforme janela e contraindicações. Diferencie AVC isquêmico de hemorrágico e de crises epilépticas.

Conceitos-chave

AVC: escala de gravidade, controle de PA conforme cenário, prevenção secundária.
Crise convulsiva: primeira crise exige investigação; estado de mal epiléptico é emergência com benzodiazepínico e droga de manutenção.
Cefaleias: sinais de alarme (início súbito, déficit, febre, papiledema) indicam imagem; meningite exige punção e antibiótico precoce.
Delirium: início flutuante, alteração de atenção; buscar causa (infecção, fármacos, distúrbios metabólicos).
Demências: diagnóstico diferencial com depressão e delirium; avaliação funcional e cognitiva.

Geriatria

Estude síndromes geriátricas (quedas, fragilidade, polifarmácia, incontinência), iatrogenia e prevenção. A escolha terapêutica considera expectativa de vida, funcionalidade e risco de interações.

Armadilhas

Baixar pressão agressivamente no AVC isquêmico sem indicação.
Atribuir confusão mental a "demência" sem excluir delirium.
Prescrever benzodiazepínicos e anticolinérgicos em idosos sem revisar risco.
Ignorar sinais de alarme na cefaleia.
Não avaliar funcionalidade antes de decisões terapêuticas.

Regra de ouro

Tempo é cérebro; no idoso, função é prognóstico. Exemplo: homem de 70 anos com hemiparesia direita iniciada há 2 horas, glicemia normal, PA 170/95. Conduta: neuroimagem urgente, avaliar trombólise, não retardar por controle pressórico agressivo, e iniciar prevenção secundária após definição.