Sangramento uterino anormal em paciente com comorbidades

A abordagem parte da classificação PALM-COEIN, que organiza o sangramento uterino anormal em causas estruturais (pólipo, adenomiose, leiomioma, malignidade e hiperplasia) e não estruturais (coagulopatia, ovulatória, endometrial, iatrogênica, não classificada).

Aqui há um leiomioma intramural de 3,2 cm, que pode contribuir, mas seu tamanho e localização não explicam sozinhos um quadro tão intenso. Por isso, não se deve encerrar a investigação no achado ultrassonográfico. É preciso:

1. Afastar coagulopatia: perguntar sobre sangramentos desde a menarca, epistaxes, equimoses e história familiar; solicitar hemograma, plaquetas, TP/INR, TTPa e fibrinogênio. A ferritina muito baixa confirma anemia ferropriva, mas não exclui distúrbio de coagulação.
2. Avaliar causa endometrial: endométrio de 9 mm é aceitável, porém a persistência do sangramento e a idade acima de 40 anos tornam a biópsia endometrial razoável, sobretudo se houver falha do tratamento clínico.
3. Considerar adenomiose: útero aumentado (11 cm) com nódulo pode coexistir com adenomiose; a ultrassonografia tem acurácia limitada e a ressonância pode ajudar se a conduta mudar.
4. Revisar fatores clínicos: obesidade é fator de risco para hiperplasia e carcinoma endometrial por conversão periférica de estrogênio; hipertensão também compõe o espectro de risco metabólico.

O diagnóstico diferencial inclui, portanto, leiomioma sintomático, adenomiose, coagulopatia, disfunção ovulatória e patologia endometrial. A resposta à pergunta da paciente é que tratar apenas a anemia não interrompe a perda sanguínea e pode mascarar progressão.

O objetivo é reduzir o fluxo, corrigir a anemia e preservar o útero, com plano de seguimento claro.

Tratamento inicial:

• Ácido tranexâmico (1 g a cada 8 horas, 3 a 4 dias por ciclo) reduz sangramento e é útil quando não há contraindicação trombótica; deve-se avaliar risco cardiovascular e histórico de trombose.
• Anti-inflamatórios não esteroidais são eficazes, mas exigem cautela em hipertensa e com função renal a confirmar; não devem ser usados junto com anticoagulação.
• Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel é a opção mais eficaz entre os tratamentos clínicos, reduz fluxo e protege o endométrio; a cavidade não está deformada pelo nódulo, o que favorece a inserção. É preciso excluir gestação e infecção antes.
• Progestagênios orais ou injetáveis são alternativa se o dispositivo não for aceito.
• Reposição de ferro oral ou parenteral conforme tolerância e gravidade; a ferritina de 6 ng/mL e a hemoglobina de 8,6 g/dL justificam ferro parenteral se houver má absorção ou intolerância.

Tratamento cirúrgico:

• Miomectomia histeroscópica não se aplica bem a nódulo intramural sem componente submucoso.
• Miomectomia abdominal ou laparoscópica é possível, mas o nódulo de 3,2 cm provavelmente não é o principal responsável; o benefício pode ser limitado.
• Embolização de artérias uterinas é alternativa para leiomioma sintomático, com desejo de preservar o útero.
• Histerectomia é definitiva e deve ser reservada para falha de tratamento, anemia refratária ou suspeita de malignidade; a paciente aceita discuti-la.

Critérios de falha: persistência de fluxo intenso após 3 a 6 meses de tratamento adequado, necessidade de transfusão, anemia refratária, crescimento de nódulo ou endométrio espessado. Nesse cenário, reavaliar com imagem e biópsia antes de ampliar a cirurgia.

O aconselhamento deve ser explícito quanto a benefícios, efeitos adversos e limites.

Benefícios: redução de 70% a 90% do fluxo menstrual em alguns meses, melhora da anemia, proteção endometrial e contracepção. É particularmente atraente por evitar histerectomia em paciente com obesidade e hipertensão, que aumentam o risco cirúrgico.

Efeitos adversos: sangramento irregular nos primeiros 3 a 6 meses, cólicas, cistos ovarianos funcionais, expulsão (mais frequente em cavidade deformada, o que não é o caso aqui) e risco raro de perfuração na inserção. Não há contraindicação absoluta pelo nódulo intramural, mas a inserção deve ser feita com técnica cuidadosa.

Limites: não trata o leiomioma em si; se o sangramento persistir, é preciso reavaliar a causa. A paciente deve ser informada de que a amenorreia não é garantida.

Monitorização: hemograma e ferritina em 8 a 12 semanas; avaliação clínica do padrão de sangramento; ultrassonografia se dor persistente ou suspeita de expulsão; rastreio de pressão arterial. Se não houver melhora em 3 a 6 meses, considerar falha e discutir alternativas, incluindo embolização ou cirurgia. A resposta deve ser registrada e compartilhada com a paciente, respeitando sua preferência de preservar o útero.