Pré-eclâmpsia de início precoce com sinais de gravidade
Primigesta de 29 anos, 31 semanas e 2 dias por data da última menstruação confirmada por ultrassonografia de primeiro trimestre, chega à emergência com cefaleia holocraniana há 2 dias e visão turva. Pressão arterial 168/112 mmHg em duas medidas com intervalo de 15 minutos. Proteinúria de 3+ em fita, creatinina 1,1 mg/dL (basal 0,6), plaquetas 96.000/mm³, AST 88 U/L, LDH 620 U/L. Reflexos patelares presentes e simétricos, sem clônus. Ultrassonografia obstétrica: feto único, crescimento no percentil 12, líquido amniótico normal, Doppler de artéria umbilical com índice de pulsatilidade aumentado e fluxo diastólico presente. Cardiotocografia categoriza traçado tranquilizador. A equipe discute conduta expectante versus interrupção.
1. Classifique o quadro e justifique por que ele não é apenas hipertensão gestacional nem pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade.
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Trata-se de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade de início precoce (antes de 34 semanas), sobreposta a restrição de crescimento fetal.
Critérios que sustentam a classificação:
- Hipertensão: pressão arterial ≥140/90 mmHg em duas ocasiões, aqui com valores de 168/112 mmHg, o que já configura hipertensão grave.
- Proteinúria significativa (3+), embora a proteinúria isolada não defina gravidade.
- Sinais de gravidade: cefaleia persistente e visão turva (sintomas neurológicos), plaquetopenia abaixo de 100.000/mm³, elevação de transaminases acima do dobro do limite superior e LDH elevado, além de disfunção renal com creatinina acima de 1,1 mg/dL.
Não é hipertensão gestacional porque há proteinúria e disfunção de órgãos-alvo. Não é pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade porque a combinação de pressão grave, plaquetas abaixo de 100.000, enzimas hepáticas elevadas e sintomas neurológicos preenche critérios de gravidade.
A restrição de crescimento com Doppler umbilical alterado indica insuficiência placentária, o que reforça a origem placentária e aumenta o risco de desfechos adversos. O quadro exige avaliação em centro com capacidade de cuidado neonatal e decisão multidisciplinar.
2. Como decidir entre conduta expectante e interrupção da gestação neste caso, e que exames devem ser repetidos?
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A decisão depende de equilíbrio entre risco materno e benefício de prolongar a gestação.
Elementos que favorecem interrupção: hipertensão grave persistente apesar de tratamento, plaquetopenia progressiva, elevação de enzimas hepáticas, sintomas neurológicos, disfunção renal, descolamento placentário, sofrimento fetal ou síndrome HELLP. A idade gestacional de 31 semanas já permite prognóstico neonatal razoável em centro adequado.
Elementos que permitem expectante por curto prazo: ausência de HELLP completo, plaquetas ainda acima de 50.000/mm³, função renal estável, traçado tranquilizador, líquido normal e Doppler com fluxo diastólico presente. A conduta expectante em pré-eclâmpsia grave antes de 34 semanas deve ser feita em ambiente hospitalar, com monitorização materna e fetal intensiva e corticosteroide para maturação pulmonar.
Exames a repetir: hemograma com plaquetas a cada 12 a 24 horas, AST/ALT e LDH, creatinina e ureia, proteinúria em amostra isolada ou relação proteína/creatinina, avaliação de reflexos e sintomas. Monitorização fetal com cardiotocografia e Doppler conforme evolução. Ultrassonografia de crescimento a cada 2 semanas se estável.
A interrupção deve ocorrer se houver progressão para HELLP, plaquetas em queda rápida, hipertensão refratária, oligúria, edema agudo de pulmão, descolamento ou deterioração fetal. A via de parto depende de apresentação, condições cervicais e vitalidade fetal; cesárea não é automática.
3. Que cuidados pós-parto e de seguimento devem ser planejados para esta paciente e para o recém-nascido?
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No pós-parto imediato, o risco de complicações permanece elevado por até 6 semanas.
Mãe:
- Manter monitorização de pressão arterial por pelo menos 72 horas e orientar retorno se cefaleia, visão turva, dor epigástrica ou dispneia.
- Sulfato de magnésio deve ser mantido por 24 horas após o parto se houve sinais de gravidade, com controle de reflexos, diurese e frequência respiratória.
- Anti-hipertensivos compatíveis com amamentação, como nifedipino ou metoprolol, conforme protocolo; evitar inibidores da enzima conversora de angiotensina na amamentação.
- Avaliar plaquetas e enzimas hepáticas até normalização.
- Profilaxia de tromboembolismo conforme risco, mobilização precoce e hidratação.
- Aconselhamento contraceptivo: evitar gestação por pelo menos 12 a 18 meses; métodos de longa duração são preferíveis. A paciente deve ser informada do risco aumentado de recorrência em gestação futura e da necessidade de ácido acetilsalicílico profilático a partir do primeiro trimestre em próxima gravidez, após avaliação.
- Rastreio de hipertensão crônica e doença renal no seguimento, pois pré-eclâmpsia precoce associa-se a risco cardiovascular futuro.
Recém-nascido:
- Avaliar necessidade de suporte neonatal, corticosteroide já administrado, controle de glicemia e temperatura.
- Programar seguimento de crescimento e neurodesenvolvimento, dado o risco de restrição de crescimento.
O seguimento deve ser multidisciplinar, com registro claro das orientações e consulta precoce em 7 a 10 dias.