Amenorreia secundária em adolescente com perda de peso
Adolescente de 16 anos, menarca aos 13 anos, ciclos regulares até 6 meses atrás, quando parou de menstruar. Perdeu 9 kg em 5 meses por dieta restritiva e excesso de exercício; IMC atual 16,8 kg/m². Nega atividade sexual. Exame: mucosas secas, pele fria, lanugo discreto, mamas estágio Tanner 4, pelos pubianos Tanner 4. Teste de gravidez negativo. TSH normal, prolactina normal, FSH e LH baixos, estradiol baixo. Ultrassonografia pélvica mostra útero pequeno e ovários com folículos pequenos. A mãe pergunta se 'é só fase' e se pode esperar.
1. Construa o raciocínio diagnóstico para amenorreia secundária nesta adolescente, incluindo os diagnósticos a excluir.
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A amenorreia secundária é definida pela ausência de menstruação por 3 meses ou mais em quem já menstruava. A investigação deve excluir causas prevalentes e graves antes de atribuir ao baixo peso.
Primeiro, excluir gestação com teste de beta-hCG, mesmo com negação de atividade sexual, pois a informação pode ser incompleta.
Depois, avaliar causas hipotalâmicas, hipofisárias, ovarianas e uterinas:
- Hipotalâmica: perda de peso, exercício intenso, estresse, anorexia nervosa. O quadro clínico é muito compatível: IMC 16,8 kg/m², perda ponderal rápida, lanugo e pele fria sugerem restrição energética.
- Hipofisária: prolactina normal torna prolactinoma menos provável; TSH normal afasta hipotireoidismo primário. Síndrome de Sheehan é improvável em nuligesta.
- Ovariana: síndrome dos ovários policísticos costuma cursar com LH elevado e androgênios, o que não é o caso. Insuficiência ovariana precoce é rara e cursaria com FSH elevado, não baixo.
- Uterina: síndrome de Asherman requer história de curetagem ou infecção, ausente aqui.
O perfil de FSH e LH baixos com estradiol baixo indica hipogonadismo hipogonadotrófico, compatível com supressão hipotalâmica funcional. A ultrassonografia com útero pequeno e ovários com folículos pequenos é consistente, mas não patognomônica. Deve-se também avaliar ferritina, eletrólitos, função hepática e renal, e considerar densitometria óssea se o quadro persistir.
2. Como diferenciar amenorreia hipotalâmica funcional de outras causas de hipogonadismo hipogonadotrófico e qual o papel da equipe multiprofissional?
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A amenorreia hipotalâmica funcional é diagnóstico de exclusão, sustentado por baixo peso, restrição alimentar, exercício excessivo, estresse e perfil hormonal de hipogonadismo hipogonadotrófico.
Outras causas de hipogonadismo hipogonadotrófico incluem:
- Hiperprolactinemia: prolactina normal afasta.
- Hipotireoidismo: TSH normal afasta.
- Deficiência de gonadotrofinas por tumor selar: cefaleia, alterações visuais, diabetes insípido ou prolactina elevada sugerem; ressonância de sela túrcica é indicada se houver suspeita clínica ou se a amenorreia persistir sem explicação.
- Síndrome de Kallmann: anosmia e ausência de puberdade, não compatível com menarca prévia.
- Doença celíaca e doença inflamatória intestinal: podem causar perda de peso e amenorreia; rastreio com sorologia celíaca é razoável.
- Uso de drogas, incluindo cannabis e antipsicóticos, deve ser investigado.
O papel da equipe multiprofissional é central: nutricionista para reabilitação nutricional, psicólogo ou psiquiatra para transtorno alimentar, educador físico para ajustar exercício e ginecologista para monitorar ciclo e saúde óssea. A recuperação do peso e a redução do exercício são a base do tratamento; terapia hormonal não é primeira linha em adolescente com objetivo de restaurar função, mas pode ser considerada para proteção óssea se a amenorreia persistir. A paciente e a mãe devem ser incluídas no plano, com metas realistas e seguimento frequente.
3. Explique os riscos de manter amenorreia por longo prazo e como orientar a família sem alarmismo.
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A amenorreia por hipoestrogenismo prolongado tem consequências relevantes.
Riscos: perda de densidade mineral óssea, com risco de osteopenia e osteoporose em idade jovem; fraturas por estresse; infertilidade transitória ou prolongada; impacto no crescimento e na composição corporal; e associação com transtornos alimentares, ansiedade e depressão. A tríade da mulher atleta - baixa disponibilidade energética, disfunção menstrual e baixa densidade óssea - é o modelo útil para explicar a interação.
Orientação à família: explicar que não é 'só fase', mas que a recuperação é possível com tratamento. Evitar culpar a adolescente ou usar termos que aumentem a vergonha. Reforçar que o objetivo não é apenas a menstruação, mas a saúde óssea, nutricional e mental.
Metas práticas: ganho de peso gradual e supervisionado, redução do exercício intenso, alimentação regular com aporte calórico adequado, acompanhamento psicológico e nutricional, e retorno em 4 a 6 semanas. Explicar sinais de alerta: desmaio, tontura, palpitações, queda de cabelo, unhas quebradiças, tristeza persistente. Se houver ideação suicida ou compulsão alimentar, encaminhamento imediato.
O seguimento deve incluir peso, ciclo menstrual, exames e, se indicado, densitometria. A comunicação deve ser honesta, acolhedora e sem promessas de cura rápida.