Lactante de 3 meses con bronquiolitis y saturación límite
Lactante de 3 meses, nacido a las 34 semanas, sin oxígeno domiciliario previo. Acude a urgencias en enero con 2 días de rinorrea y tos, y 12 horas de rechazo parcial de tomas (unos 90 ml por toma, antes 150 ml) y un episodio de vómito postprandial. Afebril. Frecuencia respiratoria 58/min, tiraje subcostal leve, sibilancias espiratorias difusas y crepitantes bibasales. Saturación 91% respirando aire ambiente, que asciende a 95% tras aspirar secreciones nasales y colocar en posición semiincorporada; se mantiene en 94-95% durante 20 minutos. Frecuencia cardíaca 150/min, buen relleno capilar, diuresis referida normal. Peso 5,2 kg (percentil 25). No hay antecedente de atopia ni de ingreso previo.
1. ¿Está indicado el ingreso hospitalario? Razone los criterios que aplican y los que no, y proponga el destino asistencial más adecuado.
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La decisión no se resuelve con la cifra aislada de saturación, sino integrando edad, prematuridad, tolerancia oral y evolución tras las medidas iniciales.
Factores que apoyan ingreso:
- Edad <3 meses (el lactante tiene mayor riesgo de apnea y de fallo respiratorio).
- Prematuridad (34 semanas), que añade riesgo de enfermedad más prolongada.
- Disminución de la ingesta respecto a su basal y un vómito, con riesgo de deshidratación.
- Necesidad de aspiración de secreciones para mantener saturación ≥94%.
Factores que no obligan a ingreso:
- No hay apneas, cianosis ni distress grave (tiraje leve, FR 58/min).
- Buena perfusión, diuresis conservada y ausencia de fiebre.
- La saturación se corrige con medidas básicas y se mantiene en el límite aceptable.
Conducta razonable: observación en urgencias o unidad de corta estancia durante 4-6 horas, con aspiración de secreciones, fracciones pequeñas y frecuentes de leche, y monitorización de saturación. Si mantiene saturación ≥94% sin aspiración repetida, tolera ≥75% de su volumen habitual y no aparecen apneas, podría alta con instrucciones de reconsulta. Si vuelve a caer por debajo de 92-93%, precisa aspiraciones seriadas o reduce la ingesta, el ingreso en planta de lactantes es lo prudente. No estaría indicado un ingreso directo en cuidados intensivos sin signos de gravedad.
2. Un compañero propone administrar salbutamol nebulizado y corticoides sistémicos. Justifique si procede y qué esperaría observar.
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En la bronquiolitis típica del lactante, el broncoespasmo no es el mecanismo predominante: el edema y la obstrucción por moco en la vía aérea pequeña explican la clínica. Por ello, ni los broncodilatadores ni los corticoides sistémicos han demostrado beneficio sistemático en cuanto a ingreso, duración de la enfermedad o necesidad de oxígeno, y no se recomiendan de forma rutinaria.
Un ensayo terapéutico con salbutamol solo tendría sentido si existiera un componente obstructivo reversible sospechado (por ejemplo, antecedente de atopia familiar, sibilancias recurrentes previas o respuesta clara en la primera dosis). En este caso no hay atopia ni episodios previos, y la mejoría tras aspirar secreciones sugiere que la obstrucción es por moco. Si se administrara, habría que reevaluar objetivamente la frecuencia respiratoria, el trabajo respiratorio y la saturación antes y después; sin mejoría clara, se suspende. Los corticoides no están indicados y añaden efectos adversos.
Lo que sí modifica el pronóstico: aspiración nasal suave, posición semiincorporada, oxígeno si la saturación cae de forma sostenida por debajo de 90-92%, hidratación adecuada y vigilancia de apneas. La respuesta esperada al salbutamol sería nula o marginal; si el examinador describe mejoría espectacular, conviene replantear el diagnóstico (asma del lactante, neumonía, cuerpo extraño).