Niña de 7 años con infección urinaria febril y vómitos
Niña de 7 años, sin antecedentes de interés, con 38,9 °C de fiebre de 24 horas, dolor en fosa lumbar derecha y dos vómitos. No refiere disuria ni polaquiuria. Exploración: regular estado general, puñopercusión derecha positiva, abdomen blando sin masas, genitales normales. TA 100/60 mmHg, FC 110/min, FR 22/min. Peso 22 kg. En urgencias no tolera la vía oral: vomita tras un sorbo de agua. Se obtiene muestra de orina por sondaje estéril: leucocitos 120/campo, nitritos positivos, bacterias abundantes; tira reactiva con esterasa leucocitaria y nitritos positivos. Hemograma: leucocitos 16.800/µl con 78% neutrófilos, PCR 85 mg/l. Creatinina 0,5 mg/dl, iones normales. Ecografía renal abreviada: sin dilatación de la vía excretora, riñones de tamaño y ecoestructura normales.
1. ¿Debe ingresar o puede manejarse de forma ambulatoria? Detalle los criterios y el plan inicial concreto.
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La pielonefritis aguda en una niña mayor de 3 meses, sin mal estado general ni sepsis, con ecografía normal, puede tratarse de forma ambulatoria si tolera la medicación oral y hay garantía de seguimiento. El problema aquí es la intolerancia oral documentada, que impide asegurar el tratamiento antibiótico y la hidratación.
Criterios que permitirían alta con tratamiento oral: edad >3 meses, buen estado general, ausencia de deshidratación, tolerancia oral, posibilidad de administrar la primera dosis en urgencias y control en 24-48 horas, y familia fiable.
Criterios que en este caso empujan al ingreso o a la observación: vómitos persistentes que impiden la vía oral, fiebre alta con afectación del estado general y PCR elevada. La ecografía normal es tranquilizadora pero no descarta pielonefritis.
Plan razonable:
- Hidratación intravenosa con suero salino fisiológico (bolo de 10-20 ml/kg si hay signos de deshidratación) y mantenimiento con suero glucosalino.
- Antibiótico intravenoso de amplio espectro: ceftriaxona 50-75 mg/kg/día (o cefotaxima), ajustado a la sensibilidad local y a las resistencias de E. coli.
- Antitérmicos y control de diuresis.
- Urocultivo ya enviado; revisar antibiograma a las 48-72 horas y pasar a oral si mejora y tolera, completando 7-10 días según evolución.
- Reevaluar la necesidad de ecografía completa y de estudio de reflujo solo si hay recurrencias, alteraciones ecográficas o factores de riesgo.
La actitud de observación en urgencias con hidratación y antitérmicos, y alta si tolera, también es defendible si el centro garantiza control precoz.
2. A las 48 horas persiste la fiebre y el urocultivo crece E. coli resistente a amoxicilina y sensible a cefalosporinas de tercera generación y a gentamicina. ¿Qué revisa y qué hace?
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La fiebre persistente a las 48-72 horas obliga a comprobar tres cosas antes de cambiar el tratamiento: que el antibiótico administrado sea el correcto y a dosis adecuada, que no exista una complicación (absceso renal, pionefrosis, obstrucción) y que el diagnóstico sea realmente una infección urinaria.
Pasos:
- Verificar dosis y vía: ceftriaxona 50-75 mg/kg/día es adecuada; comprobar que no se ha omitido ninguna dosis.
- Confirmar que el urocultivo corresponde a la muestra estéril y que el germen es el mismo de la tira.
- Repetir exploración abdominal y valorar ecografía renal completa si no se hizo, buscando absceso o dilatación.
- Descartar otras fuentes de fiebre (otitis, neumonía, artritis).
- Si el germen es sensible a la cefalosporina que recibe y no hay complicación, la fiebre puede persistir hasta 72 horas; no es obligatorio cambiar el antibiótico de inmediato. Se puede mantener y reevaluar en 24 horas.
- Si hay empeoramiento clínico, absceso o resistencia, escalar a gentamicina o a un carbapenémico según antibiograma y valorar drenaje.
En este caso, con sensibilidad a cefalosporinas de tercera generación y sin datos de complicación, lo razonable es mantener ceftriaxona, repetir hemograma y PCR si hay duda, y reevaluar clínicamente. Si a las 72 horas sigue febril, ampliar estudio con ecografía completa y valorar cambio a gentamicina.