Hipercalcemia grave em idoso com suspeita de hiperparatireoidismo primário
Homem de 78 anos, com hipertensão e doença renal crônica estágio 3b (TFGe 38 mL/min/1,73 m²), apresenta confusão mental leve, constipação e poliúria há 2 semanas. Cálcio total 13,8 mg/dL (albumina 3,2 g/dL), fósforo 2,4 mg/dL, PTH 210 pg/mL (VR 15-65), 25-OH-vitamina D 18 ng/mL, creatinina 1,9 mg/dL. ECG mostra encurtamento do QT. Ele toma hidroclorotiazida 25 mg/dia há anos e carbonato de cálcio 1.500 mg/dia por conta própria. Não há história de neoplasia.
1. Como confirmar o diagnóstico e excluir causas alternativas antes de indicar cirurgia?
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Primeiro, corrigir o cálcio para a albumina: cálcio corrigido ≈ cálcio medido + 0,8 × (4,0 − albumina) = 13,8 + 0,8 × 0,8 ≈ 14,4 mg/dL - hipercalcemia grave. O PTH elevado com cálcio elevado aponta para hiperparatireoidismo primário, mas é preciso excluir confundidores:
- Tiazídico: reduz excreção urinária de cálcio e pode elevar o cálcio; suspender e reavaliar em 1-2 semanas.
- Suplemento de cálcio: suspender temporariamente; a hipercalcemia persistente após retirada reforça o diagnóstico.
- Deficiência de vitamina D: 25-OH-D de 18 ng/mL pode elevar o PTH secundariamente; repor vitamina D e reavaliar PTH e cálcio - mas a hipercalcemia grave com PTH muito alto torna hiperparatireoidismo primário o diagnóstico principal.
- Excluir malignidade: PTH elevado torna hipercalcemia humoral por PTHrP improvável, mas investigar se houver clínica atípica; dosar PTHrP se necessário.
- Função renal: DRC pode causar hiperparatireoidismo secundário, mas neste caso o cálcio está alto, o que não é típico de secundário; considerar hiperparatireoidismo terciário se houver evidência de autonomia.
Confirmado o diagnóstico, avaliar critérios cirúrgicos: cálcio >1 mg/dL acima do limite superior, idade <50 anos, TFGe <60, osteoporose/osteopenia, nefrolitíase, hipercalciúria, sintomas neuropsiquiátricos - aqui há vários critérios, indicando cirurgia.
2. Qual é o manejo agudo da hipercalcemia grave neste paciente?
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Prioridades: hidratação, reversão de fatores precipitantes e drogas que aumentam cálcio, com monitorização.
- Suspender tiazídico e cálcio oral imediatamente.
- Hidratação venosa com soro fisiológico 0,9% (1-2 L nas primeiras horas, ajustando conforme função cardíaca e renal), restaurando volemia e promovendo calciúria; monitorar diurese, eletrólitos e creatinina.
- Evitar furosemida de rotina - só considerar após volemia corrigida e se houver sobrecarga; não é tratamento primário.
- Calcitonina 4 UI/kg SC/IM a cada 12 h pode baixar cálcio rapidamente, mas tem taquifilaxia; útil como ponte.
- Bisfosfonato venoso (ácido zoledrônico 4 mg ou pamidronato) é o pilar para hipercalcemia por hiperparatireoidismo, mas ajustar à função renal: zoledrônico exige cautela com TFGe <30-35; pamidronato também requer ajuste. Monitorar hipocalcemia e função renal.
- Cinacalcete pode ser útil em hiperparatireoidismo primário sintomático quando cirurgia não é possível ou como ponte, mas não substitui tratamento definitivo.
- Tratar sintomas: hidratação, controle de náuseas, evitar imobilização; ECG e monitorização cardíaca pelo QT curto.
- Planejar cirurgia (paratireoidectomia) após estabilização, com avaliação pré-operatória e controle de comorbidades.
3. Como conduzir o seguimento pós-operatório e o manejo ósseo?
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Após paratireoidectomia bem-sucedida, espera-se queda rápida do PTH e do cálcio em 24-48 h. Riscos:
- Síndrome do osso faminto: hipocalcemia sintomática, sobretudo em idosos com doença óssea; monitorar cálcio, fósforo e magnésio a cada 6-12 h nas primeiras 48 h; repor cálcio oral e, se necessário, calcitriol venoso. Não retardar a reposição.
- Hipomagnesemia pode agravar hipocalcemia; corrigir.
- Função renal: monitorar creatinina; DRC prévia aumenta risco de hipocalcemia e de progressão.
Manejo ósseo a longo prazo:
- Avaliar DMO (DXA) antes e após cirurgia; hiperparatireoidismo primário causa osteoporose cortical (rádio distal, fêmur).
- Repor vitamina D (25-OH-D >30 ng/mL) e cálcio dietético; evitar suplementação excessiva.
- Considerar tratamento anti-reabsortivo se osteoporose persistir após cirurgia, com acompanhamento.
- Monitorar PTH e cálcio anualmente; se hipercalcemia recorrer, investigar paratireoide residual ou carcinoma.
- Discutir com o paciente a adesão e os sinais de hipocalcemia (parestesias, cãibras, convulsões).