Neutropenia febril após FOLFOX em paciente idosa com função renal limítrofe
Um homem de 72 anos, com câncer colorretal metastático, recebe FOLFOX (oxaliplatina, leucovorina e 5-fluorouracilo em bolus e infusão contínua de 46 horas). No 9º dia, retorna ao pronto-socorro com temperatura axilar de 38,4 °C, calafrios e mal-estar. Exames: neutrófilos 480/mm³, plaquetas 88.000/mm³, creatinina 1,6 mg/dL (clearance estimado de 38 mL/min), bilirrubina normal. Está hipotenso (PA 92/58 mmHg) e taquicárdico. O protocolo institucional prevê filgrastim para neutropenia febril de alto risco, mas não há consenso local sobre antibioticoterapia empírica. A família pergunta se pode dar paracetamol em casa para a febre e se a próxima ciclo deve ser mantido.
1. Como deve ser conduzida a avaliação de risco e a conduta farmacoterapêutica inicial?
Read the worked answer
Trata-se de neutropenia febril de alto risco: idade acima de 65 anos, hipotensão, taquicardia, clearance renal reduzido e provável sepse. A conduta é internação, hemoculturas antes do antibiótico, culturas de foco e início de antibiótico empírico de amplo espectro por via intravenosa em até 60 minutos. Esquemas usuais incluem piperacilina-tazobactam, cefepima ou meropenem, ajustados à função renal e ao perfil de resistência local. O filgrastim pode ser considerado, mas não substitui o antibiótico e deve ser discutido com a equipe. O paracetamol não deve ser usado como automedicação domiciliar para mascarar febre em paciente em quimioterapia, pois retarda a busca por atendimento; antitérmicos só após avaliação. A próxima dose de oxaliplatina e 5-FU deve ser adiada até recuperação hematológica e resolução da infecção, com reavaliação de dose e de fatores de risco.
2. Que ajustes de dose e medidas de suporte devem ser planejados para os ciclos seguintes?
Read the worked answer
Com clearance estimado de 38 mL/min, a oxaliplatina exige cautela; muitos protocolos reduzem a dose em insuficiência renal moderada e evitam seu uso em clearance muito baixo. O 5-FU não requer ajuste renal importante, mas a infusão contínua deve ser revista quanto a diarreia, mucosite e síndrome mão-pé. A leucovorina não costuma exigir ajuste. Deve-se considerar redução de dose ou intervalo prolongado conforme gravidade da neutropenia e presença de complicações. O uso profilático de filgrastim pode ser indicado em ciclos subsequentes se o risco de neutropenia febril permanecer alto, com decisão documentada. Além disso, devem ser revisados medicamentos concomitantes nefrotóxicos, hidratação, estado nutricional e suporte social, pois idosos frágeis têm maior risco de descompensação.