Paciente em uso de varfarina e iniciando capecitabina com suspeita de interação
Uma mulher de 64 anos, com câncer de mama metastático, usa varfarina há anos por fibrilação atrial, com INR estável entre 2,0 e 3,0. O oncologista prescreve capecitabina 1.250 mg/m² duas vezes ao dia por 14 dias, ciclo de 21 dias. A paciente também usa omeprazol, sinvastatina e dipirona conforme necessidade. Na semana seguinte ao início, apresenta sangramento gengival e hematomas nos braços; o INR é 5,8. Ela nega uso de álcool, mas tomou um antibiótico para infecção urinária iniciado dois dias antes. A farmacêutica é chamada para avaliar a interação e a conduta.
1. Como deve ser feita a avaliação da interação e o manejo imediato do INR elevado?
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A capecitabina é convertida em 5-fluorouracilo e pode potencializar o efeito anticoagulante da varfarina, com risco de sangramento grave. O antibiótico recente também pode alterar a flora intestinal e o metabolismo da vitamina K, contribuindo para a elevação do INR. O omeprazol e a sinvastatina têm menor probabilidade de explicar um INR de 5,8, mas devem ser revisados. Diante de sangramento gengival e hematomas, a conduta é suspender a varfarina, avaliar gravidade do sangramento, dosar hemoglobina e plaquetas, e considerar vitamina K conforme protocolo e risco trombótico. O INR deve ser repetido em 24 a 48 horas. A capecitabina não deve ser suspensa automaticamente sem discussão oncológica, mas a anticoagulação precisa ser estabilizada. Deve-se notificar o evento e documentar a interação.
2. Que estratégia de anticoagulação e monitoramento deve ser proposta para o restante do tratamento?
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A estratégia preferencial é substituir a varfarina por uma alternativa com menor interação e manejo mais previsível, como uma heparina de baixo peso molecular, especialmente se houver risco trombótico alto e sangramento recente. Se a varfarina for mantida, é necessário monitorar o INR com frequência, inicialmente duas vezes por semana e depois semanalmente, com ajuste de dose e educação sobre sinais de sangramento. Deve-se revisar a automedicação com dipirona e antibióticos, orientar sobre interações e manter registro dos valores de INR. A decisão deve envolver oncologia, cardiologia e farmácia, considerando função renal, risco de queda, adesão e preferência da paciente.