Idoso frágil com hiponatremia e queda recorrente
Homem de 82 anos, viúvo, mora só, com hipertensão, insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e artrose de joelhos. Há 4 meses apresenta três quedas sem perda de consciência, a última com hematoma subcutâneo no braço. Está em uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia, losartana 50 mg 12/12h, furosemida 40 mg/dia e celecoxibe 200 mg/dia. Exames recentes: sódio 126 mEq/L, potássio 4,8 mEq/L, creatinina 1,5 mg/dL, ureia 68 mg/dL. Peso atual 58 kg, altura 1,68 m (IMC 20,5). Pressão arterial sentado 118/70 mmHg, sem queda ortostática. Velocidade de marcha 0,7 m/s, força de preensão 22 kg, levanta da cadeira em 14 segundos. Relata tontura ao levantar à noite e medo de cair novamente. Não há cuidador formal; a filha visita aos fins de semana.
1. Considerando o quadro de fragilidade e as quedas recorrentes, como você hierarquiza as causas prováveis e quais medicamentos devem ser revistos primeiro? Justifique com os critérios de fragilidade e o risco de cada fármaco.
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O paciente preenche critérios de fragilidade de Fried: perda de peso/baixo IMC, fraqueza (preensão 22 kg abaixo do ponto de corte para homens), lentidão (0,7 m/s) e baixa atividade física presumida pela viuvez e isolamento - pelo menos três critérios, portanto frágil. Quedas recorrentes em frágil exigem abordagem multifatorial, e não apenas "causa única".
Hierarquia provável: (1) iatrogenia e hiponatremia - hidroclorotiazida é a principal suspeita de hiponatremia dilucional, agravada por baixa ingestão e pela furosemida associada; sódio 126 mEq/L pode causar tontura, instabilidade e confusão; (2) hipotensão noturna/ortostase intermitente, com anti-hipertensivos em dose plena num idoso com PA sentada já baixa; (3) dor articular e déficit de força em membros inferiores, com celecoxibe agravando função renal e risco cardiovascular; (4) fatores ambientais e visuais noturnos, não mensurados.
Prioridade de revisão: suspender ou trocar a hidroclorotiazida (maior culpada da hiponatremia), reavaliar furosemida (pode não haver congestão atual), reduzir losartana se houver hipotensão noturna documentada e suspender celecoxibe pelo risco renal e cardiovascular. AINE em idoso frágil com DRC e IC é contraindicado pelos critérios de Beers. Solicitar sódio de controle, função renal, dosagem de PA deitado/em pé e monitorização domiciliar noturna. Não se deve repor sódio rapidamente sem avaliar cronicidade: correção >8–10 mEq/L em 24h expõe a síndrome de desmielinização osmótica.
2. Que componentes da Avaliação Geriátrica Ampla você priorizaria neste momento e como os resultados mudariam sua conduta?
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Priorizaria: avaliação de marcha e equilíbrio (velocidade já reduzida; aplicar Timed Up and Go e teste de equilíbrio), avaliação cognitiva (Mini-Mental e teste do relógio, pois declínio cognitivo aumenta risco de queda e má adesão), rastreio de depressão (viuvez, isolamento), avaliação funcional (Katz e Lawton - ele mora só e precisa de habilidades instrumentais), avaliação nutricional (IMC 20,5 e perda de peso), revisão completa da farmacoterapia e avaliação do ambiente domiciliar e da visão.
Mudanças de conduta conforme resultados: se houver déficit cognitivo, a meta de pressão e o manejo medicamentoso devem ser mais conservadores, e a filha precisa ser incluída no plano; se houver depressão, tratar pode reduzir a imobilidade e o medo de cair; se a avaliação domiciliar revelar más condições de iluminação, tapetes e ausência de barras no banheiro, a intervenção ambiental tem efeito comprovado na redução de quedas. Se a funcionalidade instrumental estiver comprometida, indicar suporte social e possivelmente cuidador, articulando com a atenção básica. O plano deve incluir exercício multicomponente (equilíbrio, força e resistência), suplementação de vitamina D se deficiência documentada, revisão de calcário e correção de fatores de risco visuais. O objetivo é reduzir quedas sem provocar hipotensão ou piora renal.
3. Como você comunicaria o plano ao paciente e à filha, considerando autonomia, risco e adesão?
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A conversa deve partir do que o paciente valoriza: permanecer em casa e não cair. Explico, em linguagem simples, que alguns remédios que tratam pressão e coração podem estar causando tontura e sódio baixo, e que vamos ajustá-los com exames de controle, sem abandonar o tratamento. Uso técnica de comunicação centrada na pessoa: pergunto o que ele entendeu, o que mais teme e o que está disposto a mudar. Envolvo a filha como apoio, mas confirmo o consentimento do paciente para compartilhar informações, respeitando sua autonomia e capacidade decisória, que deve ser avaliada formalmente se houver dúvida.
Negocio um plano gradual e verificável: suspender um fármaco por vez, com retorno em uma semana para sódio e pressão; instalar barras e melhorar iluminação; iniciar exercício supervisionado. Explico sinais de alarme (confusão, queda com trauma, tontura intensa) e deixo contato. Se houver recusa em mudar de casa ou aceitar cuidador, registro a decisão informada e reforço redução de danos, mantendo portas abertas. A adesão melhora quando o paciente participa das escolhas e percebe benefício concreto, e não quando recebe uma lista de proibições.