Idoso com declínio funcional após internação e critérios de acesso à ILPI
Homem de 85 anos, ex-professor, viúvo há 1 ano, mora sozinho em apartamento no segundo andar sem elevador. Tem hipertensão, osteoporose e depressão leve. Há 3 meses foi internado por fratura de fêmur proximal após queda, operado com sucesso. Desde então, apresenta piora funcional: antes independente para banho e compras, agora precisa de ajuda para vestir-se e não sai de casa há 6 semanas. Perdeu 5 kg (peso atual 55 kg, altura 1,70 m). Relata tristeza, insônia e desinteresse. A filha, única, mora a 300 km e telefona diariamente. Ele diz querer "ficar em casa", mas admite medo de cair sozinho. Não há cuidador contratado; recebe visita semanal de uma vizinha.
1. Como você diferencia declínio funcional por depressão, por descondicionamento pós-fratura e por outras causas, e o que prioriza na avaliação?
Read the worked answer
O declínio funcional pós-fratura é multifatorial. A depressão é hipótese forte: tristeza, insônia, desinteresse e perda de peso após viuvez e internação; deve ser rastreada com escala validada (por exemplo, GDS-15) e não atribuída apenas à idade. O descondicionamento pós-operatório também contribui: imobilidade, dor, medo de cair e ausência de reabilitação levam à perda de força e de equilíbrio. Outras causas precisam ser excluídas: dor crônica, anemia, hipotireoidismo, déficit cognitivo, efeitos de medicamentos (benzodiazepínicos, anti-hipertensivos), sarcopenia e má nutrição.
Priorizo: avaliação de marcha e equilíbrio, força de preensão, rastreio cognitivo e de humor, hemograma, função tireoidiana, vitamina B12, albumina e avaliação nutricional. Reviso a farmacoterapia. A perda de 5 kg em 3 meses é significativa e exige investigação e intervenção nutricional. A avaliação deve incluir o ambiente: segundo andar sem elevador é barreira concreta à saída e ao exercício, e deve ser considerada no plano, não apenas como detalhe.
2. Quais fatores você consideraria para indicar ou contraindicar uma instituição de longa permanência, respeitando a vontade dele?
Read the worked answer
A ILPI não é decisão apenas clínica; envolve autonomia, segurança e suporte. Fatores que favorecem: risco de queda recorrente com fratura prévia, moradia com barreiras arquitetônicas, isolamento social, ausência de cuidador, depressão e perda de peso, e dificuldade de acesso a serviços. Fatores que contraindicam ou adiam: desejo explícito de permanecer em casa, capacidade decisória preservada, possibilidade de adaptar o domicílio e de organizar apoio domiciliar, e risco de piora da depressão com institucionalização não desejada.
A resposta ética é explorar alternativas antes de concluir pela ILPI: cuidador domiciliar, adaptação do apartamento, mudança para andar térreo ou para perto da filha, centro-dia, reabilitação e tratamento da depressão. Se o risco permanecer inaceitável e ele não puder se proteger, discuto abertamente, com ele e a filha, os prós e contras, e busco decisão compartilhada. Se houver incapacidade, aciono avaliação formal e, se necessário, apoio jurídico. A ILPI pode ser a melhor opção, mas deve ser construída como escolha informada e não como imposição.
3. Como você estrutura o plano de reabilitação e de suporte social para os próximos 3 meses?
Read the worked answer
Plano em três eixos. Clínico: tratar a depressão (psicoterapia e/ou antidepressivo com perfil adequado ao idoso), suplementar vitamina D e cálcio conforme necessidade, otimizar proteína e calorias com acompanhamento nutricional, revisar medicamentos e tratar dor para permitir movimento. Reabilitação: fisioterapia com foco em força de membros inferiores, equilíbrio e treino de marcha, iniciando com supervisão e progredindo para exercício em grupo; terapia ocupacional para adaptar atividades e reduzir barreiras em casa.
Social: acionar a atenção básica para visita domiciliar, avaliar possibilidade de cuidador algumas horas por dia, instalar barras e corrimãos, melhorar iluminação, e organizar compras e transporte. Envolver a filha em decisões e em contatos regulares, e a vizinha como apoio de proximidade. Definir metas mensuráveis: sair de casa ao menos duas vezes por semana, reduzir o tempo sentado, ganhar peso e melhorar o escore de humor. Reavaliar em 4 e 12 semanas, com registro compartilhado, e reabrir a discussão sobre moradia se o risco persistir.