Gestante Rh-negativa com hemorragia e aloimunização anti-D
Gestante de 28 semanas, G3P2, grupo O Rh-negativa, admitida na urgência com hemorragia vaginal moderada após traumatismo minor. Hemoglobina 8,9 g/dL, plaquetas 240.000/µL, coagulação normal, ecografia com feto único, batimentos cardíacos presentes, sem sinais de descolamento evidente. Nunca recebeu imunoglobulina anti-D nesta gravidez; teve um parto anterior de recém-nascido Rh-positivo e não há registo de profilaxia pós-parto. O serviço de imuno-hemoterapia faz teste da antiglobulina indireto, que é positivo com anti-D no soro. Há disponibilidade de concentrado de hemácias O Rh-negativo e de imunoglobulina anti-D. A doente está hemodinamicamente estável, com taquicardia ligeira.
1. Qual é a interpretação do teste da antiglobulina indireto positivo e como isso altera a conduta transfusional e a profilaxia?
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O teste da antiglobulina indireto positivo com anti-D indica aloimunização prévia, provavelmente relacionada com a gravidez anterior sem profilaxia. Isso tem duas consequências: (1) a profilaxia com imunoglobulina anti-D já não é eficaz para prevenir a aloimunização, porque o anticorpo já existe; a imunoglobulina não elimina anticorpos já formados e não deve ser usada com o objetivo de "tratar" a aloimunização; (2) se for necessária transfusão, devem ser usadas unidades Rh-negativas e compatíveis com anti-D (hemácias D-negativas, idealmente com fenótipo estendido compatível), nunca unidades Rh-positivas. A transfusão deve ser guiada por sintomas e hemoglobina, com atenção à hemodiluição da gravidez. A doente deve ser referenciada para vigilância de anemia fetal e doença hemolítica perinatal em gravidezes futuras, com titulação de anti-D e ecografia Doppler da artéria cerebral média. A hemorragia atual exige avaliação obstétrica e reserva de sangue, mas a aloimunização não contraindica a transfusão quando indicada.
2. Discuta se deve administrar imunoglobulina anti-D nesta admissão e como documentar a decisão.
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Numa grávida já aloimunizada com anti-D, a administração de imunoglobulina anti-D não traz benefício profilático e não está indicada para prevenir aloimunização, pois o anticorpo já está presente. A imunoglobulina anti-D é indicada em grávidas Rh-negativas não sensibilizadas após eventos de hemorragia feto-materna, procedimentos invasivos, aborto, trauma abdominal ou no pós-parto de recém-nascido Rh-positivo. Neste caso, o teste da antiglobulina indireto positivo com anti-D documenta sensibilização, pelo que a profilaxia não deve ser administrada com esse objetivo. A decisão deve ser registada no processo, com a data e o resultado do teste, e comunicada à equipa obstétrica e ao banco de sangue. Deve também garantir-se que a doente recebeu informação sobre o significado da aloimunização e sobre a necessidade de seguimento em consulta de medicina fetal. Se houver dúvida sobre a especificidade do anticorpo, deve confirmar-se por técnicas de eluição e titulação antes de assumir aloimunização definitiva.