Suspeita de reação transfusional febril não hemolítica versus hemólise aguda
Homem de 67 anos com mielodisplasia transfundido com 2 unidades de concentrado de hemácias leucodepletadas por anemia sintomática. Trinta minutos após o início da segunda unidade, apresenta calafrios, febre de 38,9 °C, lombalgia, hipotensão ligeira (PA 95/60 mmHg) e urina escura. A enfermagem interrompe a transfusão. Hemoglobina pré-transfusional 7,8 g/dL; agora 7,4 g/dL. Bilirrubina indireta 2,8 mg/dL, LDH 620 U/L, haptoglobina baixa. O teste da antiglobulina direto pós-transfusional é positivo, e o soro mostra hemólise no tubo. A unidade foi corretamente identificada à cabeceira. O doente tem história de transfusões prévias e nunca teve reação.
1. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e que investigação imediata deve ser desencadeada?
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O quadro de febre, calafrios, lombalgia, hipotensão, urina escura, queda da hemoglobina, aumento de LDH e bilirrubina, haptoglobina baixa e teste da antiglobulina direto positivo sugere reação hemolítica aguda, provavelmente por incompatibilidade ABO ou por aloanticorpo não detetado. A hipótese de reação febril não hemolítica é menos provável pela presença de hemoglobinúria, lombalgia e hemólise laboratorial. A investigação imediata inclui: (1) parar a transfusão e manter acesso venoso; (2) colher amostras pós-transfusionais para teste da antiglobulina direto, eluato, pesquisa de anticorpos irregulares e repetição do grupo ABO/Rh; (3) reavaliar a unidade e a identificação à cabeceira, comparando com a amostra pré-transfusional; (4) avaliar função renal, coagulação e hemólise intravascular; (5) notificar o banco de sangue e a hemovigilância; (6) iniciar suporte com fluidos, monitorização e, se necessário, diurese forçada. A suspeita de erro de identificação ou de anticorpo não detetado exige revisão do painel e testes adicionais.
2. Que medidas de suporte e de prevenção deve implementar após a estabilização?
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Após a estabilização, o suporte inclui hidratação para manter diurese adequada e prevenir necrose tubular por hemoglobinúria, monitorização de função renal e eletrólitos, e vigilância de coagulação intravascular disseminada. Se houver anemia grave sintomática, transfundir com unidades compatíveis, idealmente após identificação do anticorpo envolvido, e nunca reutilizar a unidade suspeita. A prevenção passa por: (1) revisão rigorosa da identificação do doente e da unidade à cabeceira; (2) pesquisa de anticorpos irregulares pré-transfusional e prova de compatibilidade adequada; (3) fenotipagem estendida em doentes politransfundidos, como este com mielodisplasia, para prevenir aloimunização; (4) documentação da reação e comunicação à hemovigilância; (5) emissão de um cartão ou alerta no processo com os anticorpos identificados. Deve também avaliar-se a indicação transfusional e considerar alternativas, como agentes estimuladores da eritropoiese, se aplicável. A reação deve ser classificada e reportada, e a equipa deve ser treinada na identificação precoce de reações.