Hipertensão resistente em território com equipe incompleta
Uma mulher de 58 anos, com hipertensão há 12 anos, é acompanhada na sua unidade de saúde de uma área rural. Está em uso de losartana 100 mg 2x/dia, anlodipino 10 mg/dia e hidroclorotiazida 25 mg/dia, todos confirmados na farmácia da unidade. A pressão média de três medidas recentes é 158/96 mmHg. Ela nega uso de anti-inflamatórios, mas relata que usa frequentemente um descongestionante nasal com pseudoefedrina e que dorme mal porque o marido ronca. IMC 32 kg/m², circunferência abdominal 102 cm. A equipe está sem enfermeiro há quatro meses, o médico atende 30 consultas por dia e a farmácia não tem aparelho para aferir pressão. A paciente pergunta se "já não é hora de o médico trocar o remédio".
1. Como você classifica o quadro e quais as três causas mais prováveis de pressão não controlada neste caso? Justifique com os dados do enunciado.
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Trata-se de hipertensão aparentemente resistente, pois há três anti-hipertensivos de classes diferentes, em doses otimizadas, e a pressão permanece acima da meta (158/96 mmHg). Antes de rotular como resistente verdadeira, é preciso excluir pseudorresistência. As três causas mais prováveis no caso são:
- Substâncias pressoras: o descongestionante com pseudoefedrina é simpatomimético e eleva a pressão; deve ser suspenso e a pressão reavaliada em 2 a 4 semanas.
- Erro de medida ou de adesão: a farmácia não tem aparelho e a equipe está desfalcada, o que sugere técnica de aferição não padronizada; além disso, a adesão precisa ser verificada de forma não acusatória, pois "confirmado na farmácia" não garante uso diário.
- Apneia obstrutiva do sono e obesidade: ronco do parceiro, sono ruim, IMC 32 e circunferência 102 cm apontam para SAOS, causa clássica de hipertensão resistente.
A resposta à paciente deve ser honesta: antes de trocar o remédio, é preciso corrigir a medida e os fatores modificáveis. Trocar a medicação sem esse passo é o erro que o caso induz.
2. Descreva o plano de manejo em 4 a 6 semanas que seja viável para uma equipe sem enfermeiro e com agenda cheia.
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O plano deve ser realista para o contexto:
- Padronizar a medida: treinar o técnico de enfermagem em técnica auscultatória e adquirir aparelho calibrado para a farmácia; registrar a média de duas medidas em duas ocasiões.
- Suspender a pseudoefedrina e oferecer alternativa para o sintoma nasal (solução salina, corticoide nasal).
- Rastreio de SAOS: aplicar questionário de sonolência (Epworth) e encaminhar para polissonografia se escore alterado; orientar perda de peso com meta inicial de 5%.
- Adesão: usar entrevista motivacional, caixa organizadora de comprimidos e vínculo com agente comunitário para lembrete semanal.
- Reavaliação em 4 semanas com consulta de enfermagem ou teleconsulta se possível; só então considerar espironolactona ou encaminhamento.
A justificativa é que a maior parte dos casos "resistentes" na atenção primária se resolve com correção de medida, retirada de substâncias e tratamento de SAOS. O encaminhamento ao especialista fica reservado para falha após essas correções.
3. A paciente insiste em "um remédio mais forte" na consulta de hoje. Como conduzir a comunicação e o registro?
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A condução deve reconhecer a preocupação dela sem ceder à pressa:
- Validar: "A senhora tem razão em se preocupar; pressão alta por muito tempo machuca o coração e o rim, e vamos resolver isso juntos."
- Explicar o motivo da espera: o descongestionante e o sono ruim podem estar segurando a pressão; trocar remédio agora pode mascarar a causa e expor a mais efeitos adversos.
- Negociar um prazo curto: marcar reavaliação em 4 semanas com meta concreta (por exemplo, pressão abaixo de 140/90) e combinar o que ela fará em casa.
- Registrar no prontuário: hipótese de pseudorresistência, fatores identificados, plano, prazo e critério de escalonamento.
Se, após as correções, a pressão persistir acima da meta, aí sim se indica intensificar (espironolactona é opção clássica) e avaliar encaminhamento. O julgamento testado é não confundir insistência do paciente com indicação clínica.