Idoso com demência e úlcera: curativo, sobrecarga e metas
Uma mulher de 82 anos, com demência avançada, acamada, mora com a filha de 60 anos, que é a cuidadora principal. A idosa tem uma úlcera por pressão sacra grau 3, com tecido desvitalizado e exsudato moderado, há 3 meses. A filha relata que troca o curativo uma vez ao dia com gaze e soro, mas não consegue vir à unidade porque não tem cadeira de rodas. A idosa está com IMC 17, albumina 2,8 g/dL, e a filha dorme mal. A equipe tem visita domiciliar uma vez por mês. A filha pergunta se "não é melhor internar para tratar a ferida".
1. Quais fatores estão impedindo a cicatrização e como priorizá-los?
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Os fatores que impedem a cicatrização são:
- Desnutrição (IMC 17, albumina 2,8), que compromete a síntese de colágeno e a resposta imune;
- Cuidado inadequado da ferida: gaze e soro não promovem desbridamento nem controle de exsudato; falta de cobertura adequada;
- Sobrecarga da cuidadora, que reduz a qualidade e a frequência do cuidado;
- Imobilidade, que mantém a pressão sobre o sacro.
Priorização: primeiro aliviar pressão e melhorar nutrição e curativo, porque são modificáveis no domicílio; depois tratar a ferida. A internação não resolve a causa e pode agravar a dependência. O raciocínio correto é atuar nos determinantes, não apenas na ferida.
2. Proponha um plano de curativo e de alívio de pressão viável para visita mensal.
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Plano viável:
- Curativo: desbridamento mecânico conservador do tecido desvitalizado, limpeza com soro, cobertura que controle exsudato (por exemplo, hidrocoloide ou alginato conforme exsudato) e troca a cada 2 a 3 dias, ensinada à filha.
- Alívio de pressão: mudança de decúbito a cada 2 horas, colchão de redistribuição de pressão, elevação da cabeceira quando possível.
- Nutrição: avaliação nutricional, suplementação proteica e orientação de dieta hipercalórica; reavaliar albumina.
- Apoio à cuidadora: revezamento, orientação de sono, acionar agente comunitário para visitas intermediárias.
- Reavaliação em 2 a 4 semanas, com foto e medida da ferida.
A justificativa é que a visita mensal exige transferência de cuidado com supervisão; o curativo precisa ser simples o bastante para ser feito pela filha.
3. Como responder ao pedido de internação e quais critérios indicariam encaminhamento?
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Resposta ao pedido:
- Reconhecer o esforço da filha e validar o cansaço.
- Explicar que a internação não acelera a cicatrização e pode aumentar o risco de infecção hospitalar e desorientação na demência.
- Oferecer apoio concreto (visitas mais frequentes, curativo ensinado, suplementação, cadeira de rodas para consultas).
Critérios de encaminhamento: sinais de infecção sistêmica (febre, piora do estado geral), osteomielite suspeita, dor não controlada, impossibilidade de cuidado domiciliar apesar do suporte, ou necessidade de desbridamento cirúrgico. O julgamento testado é distinguir "ferida que não cicatriza" de "situação que exige hospital", mantendo o cuidado centrado na pessoa e na cuidadora.