Défice neurológico flutuante após trombólise - decidir sobre trombectomia

A sequência melhoria rápida e depois reagravamento com o mesmo território sugere recanalização transitória com reoclusão de uma oclusão de grande vaso (provavelmente artéria cerebral média proximal), e não uma nova embolia independente nem hemorragia. A melhoria inicial não deve ser lida como sucesso definitivo: é um marcador de trombo instável. Atitude: (1) reavaliar via aérea, glicemia e temperatura; (2) TC craniana urgente para excluir transformação hemorrágica, sobretudo porque houve alteplase - a ausência de cefaleia e de queda de consciência torna hemorragia menos provável, mas não a exclui; (3) não administrar antiagregantes nem anticoagulantes nas primeiras 24h pós-trombólise; (4) tratar TA apenas se >180/105 mmHg ou se houver indicação para trombectomia, mantendo perfusão; (5) ativar de imediato a via de trombectomia (transferência ou angio-TC se possível), porque o relógio conta desde o início dos sintomas e a janela para oclusão de grande vaso se estende até 6h na seleção por imagem convencional. A decisão não é "esperar para ver": a reoclusão sintomática é uma emergência de reperfusão.

Sim, deve transferir, desde que a TC exclua hemorragia e o doente mantenha critérios clínicos de oclusão de grande vaso (NIHSS ≥6, hemiplegia densa, afasia). Raciocínio: o início foi há cerca de 3h; a chegada ao centro de trombectomia ocorreria por volta de 4h30–5h, ainda dentro da janela de 6h referida. A trombólise já foi feita e não contraindica trombectomia - pelo contrário, a falha clínica após trombólise é precisamente o cenário em que a trombectomia acrescenta benefício. A ausência de angio-TC local não deve bloquear a transferência se o quadro clínico é altamente sugestivo; deve tentar-se obter imagem vascular durante o transporte ou à chegada. Riscos a ponderar: hemorragia intracraniana (excluída por TC), instabilidade hemodinâmica e tempo de transporte. Se a TC mostrar hemorragia significativa, a transferência perde sentido e passa-se a cuidados de suporte. A decisão é de probabilidade e tempo, não de certeza diagnóstica.

Vigilância neurológica horária (NIHSS, consciência, pupilas), TA e glicemia, com objetivo de TA <180/105 mmHg e normoglicemia, além de temperatura e saturação. Complicações a antecipar: (1) transformação hemorrágica - suspeitar de cefaleia súbita, vómitos, queda de consciência ou agravamento do défice; repetir TC se ocorrer; (2) edema cerebral maligno em enfarte extenso de ACM, sobretudo entre 24–72h, com sonolência e midríase; (3) crises epilépticas; (4) disfagia com aspiração - testar deglutição antes de alimentar; (5) febre e infeção, que pioram o prognóstico; (6) trombose venosa profunda e úlceras de pressão pela imobilidade. A reoclusão inicial obriga a manter porta aberta para nova imagem se houver nova deterioração. Não se inicia antiagregação antes de 24h e de TC de controlo, pelo risco hemorrágico.