Cefaleia súbita em doente anticoagulado - hemorragia ou trombose?
Mulher de 54 anos, com fibrilhação auricular em varfarina (INR recente 2,8), apresenta cefaleia holocraniana intensa de início abrupto há 4 horas, acompanhada de náuseas e fotofobia, sem défice focal. TA 165/95 mmHg. Exame neurológico sem rigidez da nuca evidente, fundoscopia sem papiledema. TC craniana sem sangue no espaço subaracnoideu, mas com hipodensidade antiga frontal direita. Punção lombar revela líquor com 900 eritrócitos/mm³, xantocromia positiva, glicose normal e proteínas ligeiramente elevadas. A doente pergunta se pode ir para casa com analgésicos.
1. Como interpreta a punção lombar e qual o diagnóstico mais provável, face à TC normal?
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A presença de xantocromia no líquor é o dado decisivo: traduz degradação de hemoglobina e indica hemorragia subaracnoideia verdadeira, não traumatismo da punção. Numa punção traumática, o líquor seria uniformemente hemático sem xantocromia e o sobrenadante claro após centrifugação. A TC normal não exclui hemorragia subaracnoideia, sobretudo após algumas horas e com pequeno volume de sangue; a sensibilidade da TC é máxima nas primeiras 6h e cai depois. O quadro - cefaleia súbita e intensa, náuseas, fotofobia - é típico. A hipodensidade frontal antiga é achado incidental e não explica o quadro. Conclusão: hemorragia subaracnoideia, provavelmente aneurismática, apesar da TC inicial sem sangue. A doente não pode ir para casa; precisa de internamento, repouso e investigação vascular (angio-TC ou angiografia).
2. Como ajusta a anticoagulação e que riscos imediatos controla?
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A anticoagulação com varfarina (INR 2,8) é um fator agravante e deve ser revertida. Administrar vitamina K intravenosa e complexo protrombínico (ou concentrado de fatores) para normalizar o INR rapidamente, porque há risco de ressangramento do aneurisma. Suspender varfarina. Controlar TA agressivamente com alvo sistólico inferior a 160 mmHg (idealmente ~140 mmHg), evitando hipotensão que comprometa perfusão cerebral. Antecipar complicações: ressangramento (pior prognóstico nas primeiras 24h), hidrocefalia (sonolência, deterioração da consciência), vasoespasmo e isquemia tardia (dias 3–14), hiponatremia por SIADH e crises epilépticas. Analgesia adequada e ambiente calmo. A reintrodução de anticoagulação é decisão diferida, após exclusão/tratamento do aneurisma e discussão multidisciplinar, equilibrando risco tromboembólico da fibrilhação auricular e risco hemorrágico.
3. Que investigação vascular pediria e como explicaria à doente a incerteza da TC inicial?
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Pediria angio-TC dos vasos intracranianos como primeiro passo, por ser rápida e não invasiva; se negativa e a suspeita persistir, angiografia convencional, que é o padrão para detetar e caracterizar aneurismas e permite tratamento endovascular. Explicaria à doente que a TC inicial pode ser normal em hemorragias pequenas ou tardias e que o líquor com xantocromia confirma sangue antigo no espaço subaracnoideu; portanto, a TC "limpa" não significa ausência de doença. Explicaria também que a anticoagulação aumenta o risco de novo sangramento e que, por isso, será revertida temporariamente, com reavaliação posterior do risco tromboembólico. A comunicação deve ser honesta quanto à incerteza e ao plano: internamento, controlo de TA, imagem vascular e vigilância de complicações.