Doente jovem com primeira crise epiléptica e alterações do comportamento
Mulher de 27 anos, sem antecedentes, trazida ao serviço de urgência por episódio de movimentos tónico-clónicos generalizados com 2 minutos de duração, presenciado pela irmã, com confusão pós-ictal de 20 minutos. Nas semanas anteriores, a família notou irritabilidade, insónias e episódios de olhar fixo com mastigação e desconexão do meio, de poucos segundos, sem queda. Exame atual: sonolenta mas despertável, sem défice focal, temperatura 37,4 °C, glicemia 92 mg/dL, sem sinais meníngeos. TC craniana urgente sem alterações agudas. Gravidez excluída.
1. Como classifica as crises descritas e qual a sua suspeita sindromática?
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Os episódios de olhar fixo, mastigação automática e desconexão breve são crises focais com alteração da consciência (antes designadas crises parciais complexas), provavelmente de origem temporal. A crise tónico-clónica generalizada pode ser uma generalização secundária a partir desse foco. A confusão pós-ictal de 20 minutos é típica. A combinação de crises focais recorrentes e uma crise generalizada, com exame interictal normal e TC sem lesão aguda, sugere epilepsia focal, possivelmente sintomática de uma lesão estrutural ainda não vista na TC (a TC é insuficiente para lesões pequenas). A irritabilidade e insónias podem ser pródromos ou efeitos da epilepsia. Não há sinais de infeção do sistema nervoso central nem causa metabólica evidente. É necessária RM craniana com protocolo de epilepsia e eletroencefalograma.
2. O que faria nas primeiras horas e quando iniciaria tratamento de manutenção?
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Como a crise terminou e a doente está estável, não há indicação de fármacos de resgate contínuos; garantir via aérea, glicemia, eletrólitos e observação. Se houver nova crise prolongada, usar benzodiazepina e, se persistir, fármacos de segunda linha. Pedir RM craniana e eletroencefalograma. Iniciar tratamento de manutenção após uma primeira crise generalizada com evidência de crises focais prévias e provável lesão estrutural, porque o risco de recorrência é elevado - a decisão é individualizada e deve ser discutida com a doente, considerando o desejo de gravidez futura e a escolha de fármaco com melhor perfil. Informar sobre condução, segurança (água, alturas), contraceção e adesão. Documentar o tipo de crise para escolher fármaco adequado ao foco (focal vs generalizado).
3. Que investigações e aconselhamentos são essenciais antes da alta?
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RM craniana com cortes finos e protocolo de epilepsia para excluir displasia, esclerose hipocampal, tumor ou malformação vascular; eletroencefalograma para caracterizar o foco e o padrão interictal. Analítica para causas reversíveis se ainda não feita. Aconselhamentos: restrições temporárias à condução conforme legislação, evitar natação sozinha, banhos de imersão e trabalho em alturas ou com máquinas; informar sobre risco de recorrência e sinais de alarme (crise prolongada, défice novo, febre, cefaleia intensa). Discutir contraceção e planeamento de gravidez antes de escolher antiepilético, dado o risco teratogénico de alguns fármacos. Referenciar a consulta de epilepsia e fornecer plano escrito. A alta só é segura com seguimento garantido e compreensão dos riscos.