Confusão aguda com febre em idoso - meningite, encefalite ou delirium?
Homem de 74 anos, diabético e com hipertensão, é trazido por confusão de início em 24 horas, febre de 38,9 °C e cefaleia. A família refere que estava orientado até ontem. Exame: desorientação no tempo e espaço, sem rigidez da nuca franca, sem défice focal, sem papiledema, Glasgow 14. Analiticamente: leucócitos 15.200/µL com neutrofilia, glicemia 210 mg/dL, função renal normal. TC craniana sem lesão expansiva nem desvio da linha média. Está hemodinamicamente estável.
1. Como decide entre punção lombar imediata e tratamento empírico primeiro?
Read the worked answer
A tríade febre, cefaleia e alteração do estado mental levanta suspeita de meningite bacteriana, uma emergência. A TC sem lesão expansiva nem desvio permite, em princípio, punção lombar. No entanto, se houver sinais de hipertensão intracraniana, défice focal, crises ou imunossupressão, deve obter-se imagem antes da punção - já realizada e negativa. A regra prática: não atrasar antibióticos por causa da punção lombar. Se a punção não puder ser feita de imediato, colher hemoculturas e iniciar antibioterapia empírica (cefalosporina de terceira geração mais vancomicina, ajustada a resistências locais e idade), acrescentando ampicilina se suspeita de Listeria em idosos. A punção lombar deve ser feita o mais cedo possível, mas não deve atrasar o tratamento. A dexametasona é considerada antes ou com a primeira dose de antibiótico em suspeita de pneumococo, conforme protocolo.
2. Como interpretaria uma punção lombar com 1.200 leucócitos com predomínio de neutrófilos, glicose baixa e proteínas elevadas?
Read the worked answer
Esse padrão é típico de meningite bacteriana: pleocitose marcada com predomínio de neutrófilos, hipoglicorráquia (glicose no líquor baixa em relação à glicemia) e hiperproteinorráquia. Orienta para agentes como pneumococo, meningococo ou, em idosos e diabéticos, Listeria. A hipoglicorráquia também pode ocorrer em meningite tuberculosa e fúngica, mas o predomínio de neutrófilos e a instalação aguda favorecem bactéria. A interpretação deve ser integrada com culturas, PCR e Gram, que podem ser negativos se já houve antibiótico. A presença de confusão sem sinais meníngeos francos é comum em idosos e não exclui meningite. O tratamento empírico deve cobrir os agentes prováveis e ser ajustado aos resultados, com duração definida pelo agente e evolução.
3. Que fatores de risco e complicações deve vigiar neste doente em particular?
Read the worked answer
A diabetes e a idade aumentam o risco de Listeria monocytogenes e de evolução grave; a cobertura empírica deve incluir ampicilina. Vigiar: deterioração do nível de consciência (hidrocefalia, edema, empíema), crises epilépticas, hiponatremia por SIADH, instabilidade hemodinâmica e sépsis. Controlar a glicemia, porque a hiperglicemia piora o prognóstico. Avaliar audição e défices neurológicos residuais (surdez, paralisia de nervos cranianos). Repetir imagem se houver agravamento focal. Considerar a possibilidade de delirium por outras causas (infeção urinária, pneumonia) e tratar a fonte. A alta exige seguimento e revisão de culturas. A comunicação com a família deve explicar a gravidade e a necessidade de internamento.