Decisão sobre adjuvância em câncer colorretal em paciente frágil
Homem de 78 anos, independente para atividades básicas mas com insuficiência cardíaca NYHA II e clearance de creatinina estimado de 42 mL/min. Foi submetido a colectomia direita por adenocarcinoma de ceco, com estadiamento patológico T4a N1 (1 de 18 linfonodos positivos), margens livres, sem perfuração ou obstrução. A imuno-histoquímica mostrou instabilidade de microssatélites (MSI-H) e perda de expressão de MLH1/PMS2; pesquisa de mutação BRAF V600E positiva. Ele pergunta se deve fazer quimioterapia. O serviço dispõe de infusão ambulatorial e de capecitabina oral, mas não de equipe de cuidados paliativos dedicada. O paciente valoriza acima de tudo manter sua independência e evitar internações.
1. Como o status MSI-H/BRAF V600E e o perfil de fragilidade modificam a indicação de quimioterapia adjuvante neste caso? Justifique a conduta.
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O estadiamento III (T4a N1) em geral justifica adjuvância com fluoropirimidina mais oxaliplatina, mas aqui três fatores se sobrepõem. Primeiro, tumor MSI-H: no cólon, MSI-H é fator prognóstico favorável no estágio II/III e preditor de ausência de benefício da fluoropirimidina em monoterapia na adjuvância; a evidência de benefício da oxaliplatina nesse subgrupo é fraca. Segundo, BRAF V600E associado a MLH1/PMS2 perdidos sugere tumor esporádico com metilação do promotor, reforçando o fenótipo MSI-H e o prognóstico relativamente melhor em estágio III. Terceiro, fragilidade: idade 78, IC NYHA II e ClCr 42 tornam FOLFOX ou CAPOX de alto risco de toxicidade (desidratação, insuficiência renal, cardiotoxicidade por 5-FU). A conduta razoável é discutir observação vigilante ou, se o paciente quiser tratamento, capecitabina isolada com ajuste de dose e monitoramento rigoroso, evitando oxaliplatina. A decisão deve ser compartilhada, priorizando independência e evitando internações, com plano de seguimento clínico e de imagem.
2. Se o paciente optar por capecitabina, que ajustes e monitoramentos são necessários considerando a função renal e a cardiopatia?
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Com ClCr de 42 mL/min, a dose inicial de capecitabina deve ser reduzida (tipicamente cerca de 75% da dose padrão), pois a excreção renal é a principal via de eliminação e há risco de acúmulo e toxicidade grave. Deve-se calcular a dose por superfície corporal, arredondar para comprimidos disponíveis e reavaliar após cada ciclo. Monitoramento: hemograma e função renal antes de cada ciclo, sinais de síndrome mão-pé, diarreia, mucosite e desidratação (que agravaria a função renal e a IC). Pela cardiopatia, orientar sobre sinais de angina ou arritmia, já que fluoropirimidinas podem causar isquemia miocárdica, e manter controle de volemia. Interromper temporariamente em toxicidade grau 2 ou maior e considerar suspensão definitiva se evento cardíaco. Reforçar hidratação oral, diário de sintomas e contato precoce com a equipe para evitar internação, alinhado à preferência do paciente.