Manejo de neutropenia febril em paciente em quimioterapia paliativa
Mulher de 61 anos com carcinoma de ovário recidivado em terceira linha de quimioterapia com paclitaxel semanal, em uso de prednisona 10 mg/dia por artrite reumatoide. Procura o pronto-socorro no 9º dia após a última dose com febre de 38,6 °C, calafrios, frequência cardíaca de 118 bpm, pressão arterial 92/58 mmHg, saturação de 94% em ar ambiente e confusão leve. Hemograma: neutrófilos 420/mm³, plaquetas 88.000/mm³, creatinina 1,4 mg/dL (basal 0,9). Ela mora sozinha, a 40 minutos do hospital, e não tem acesso venoso central. A equipe discute se deve internar, iniciar antibiótico empírico e qual esquema usar.
1. Classifique o risco desta neutropenia febril e explique quais elementos do quadro sustentam essa classificação.
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Trata-se de neutropenia febril de alto risco. Critérios presentes: neutrófilos abaixo de 500/mm³, instabilidade hemodinâmica (PA 92/58 e FC 118), confusão leve, insuficiência renal aguda sobre crônica e uso de corticosteroide, que mascara e agrava infecções. A combinação de hipotensão, alteração do estado mental e disfunção renal configura disfunção orgânica, elevando o risco de complicações e mortalidade. Ferramentas como MASCC podem subestimar risco em pacientes com confusão e hipotensão; quando há instabilidade, não se deve optar por manejo ambulatorial. O fato de morar sozinha e longe do hospital reforça a necessidade de internação. Portanto, internação imediata, hemoculturas antes do antibiótico se não atrasar, culturas de foco e antibiótico de amplo espectro por via intravenosa em até 60 minutos.
2. Qual esquema antibiótico empírico inicial é adequado e como ajustar ao quadro clínico e à função renal?
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Para neutropenia febril de alto risco com instabilidade, iniciar antibiótico de amplo espectro com cobertura de Pseudomonas por via intravenosa em até 60 minutos. Opções: piperacilina-tazobactam, cefepime ou carbapenêmico (meropenem/imipenem) em monoterapia. Dado que o paciente está hipotenso, confuso e com possível sepse, a diretriz admite acrescentar cobertura para MRSA (vancomicina) e considerar cobertura adicional se houver suspeita de foco abdominal ou de resistência. Ajustar ao ClCr reduzido (creatinina 1,4): piperacilina-tazobactam e cefepime exigem ajuste de dose; vancomicina requer monitoramento de nível sérico e função renal. Reavaliar em 48-72 horas: se febre persistir e culturas negativas, reavaliar foco, considerar fungo e imagem. Manter antibiótico até recuperação de neutrófilos e afebril por pelo menos 48 horas, individualizando.