Controle de dor óssea em metástases de próstata resistente à castração
Homem de 74 anos com adenocarcinoma de próstata metastático para ossos (coluna lombar e fêmur direito), em uso de análogo de GnRH e enzalutamida, com PSA em ascensão. Refere dor lombar de 7/10 apesar de tramadol 100 mg a cada 8 horas e dipirona, com despertares noturnos e limitação para caminhar. Exames: creatinina 1,3 mg/dL, cálcio normal, hemoglobina 10,2 g/dL, plaquetas 180.000/mm³, fosfatase alcalina elevada. Cintilografia mostra múltiplas lesões. Ele tem histórico de constipação grave e usa laxante. A família pergunta sobre radioterapia e opioides mais fortes.
1. Como estruturar o manejo da dor e o controle da doença óssea neste paciente, considerando as opções disponíveis?
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A dor é nociceptiva óssea com componente provável neuropático se houver compressão; primeiro, avaliar risco de compressão medular ou fratura iminente (dor noturna, déficit neurológico, lesão lítica em fêmur) e indicar imagem e avaliação ortopédica se necessário. Para analgesia, o tramadol é insuficiente: escalonar para opioide forte, preferencialmente morfina de liberação prolongada ou oxicodona, com dose de resgate e profilaxia de constipação (já tem histórico, então laxante estimulante mais osmótico). Considerar radioterapia paliativa localizada para lesões dolorosas, que alivia dor e reduz risco de fratura. Para controle sistêmico da doença óssea, avaliar troca de terapia (por exemplo, quimioterapia com docetaxel ou radiofármaco, conforme acesso) e uso de agente modificador ósseo (ácido zoledrônico ou denosumabe) com suplementação de cálcio e vitamina D, monitorando função renal e osteonecrose.
2. Quais cuidados de suporte e monitoramento são necessários ao introduzir um opioide forte e um agente modificador ósseo?
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Ao iniciar opioide forte, titular até alívio funcional, prescrever resgates, orientar sobre sedação inicial, náusea e constipação, e fornecer laxante profilático. Monitorar função respiratória e sinais de toxicidade, especialmente se houver insuficiência renal (creatinina 1,3), evitando morfina em acúmulo se houver piora renal; nesse caso, considerar hidromorfona ou fentanil. Para o agente modificador ósseo, checar creatinina e cálcio antes de cada dose, ajustar zoledrônico à função renal, e orientar higiene oral e avaliação odontológica para prevenir osteonecrose de mandíbula. Monitorar hipocalcemia. Além disso, avaliar necessidade de suporte psicológico, fisioterapia e planejamento antecipado de cuidados, alinhando metas com a família e o paciente.