Interpretação de resultado molecular e decisão em câncer de mama metastático
Mulher de 52 anos, na pós-menopausa, com carcinoma ductal invasivo de mama metastático para pulmão e fígado, receptor de estrogênio positivo (90%), HER2 negativo por imuno-histoquímica e hibridização in situ negativa. Recebeu inicialmente inibidor de aromatase e palbociclibe, com progressão após 18 meses. Sequenciamento tumoral mostra mutação ativadora de ESR1 e ausência de mutação de PIK3CA. Ela está sintomática, com fadiga e elevação de enzimas hepáticas, e pergunta se há terapia-alvo disponível. O serviço tem acesso a fulvestranto, everolimo, alpelisibe e quimioterapia com capecitabina.
1. Como a mutação ESR1 e a ausência de PIK3CA orientam a escolha terapêutica após progressão ao inibidor de aromatase?
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A mutação ESR1 é adquirida sob terapia endócrina e confere resistência ao inibidor de aromatase, mas não ao fulvestranto, que degrada o receptor. Assim, uma opção é fulvestranto associado a agente direcionado, como inibidor de CDK4/6 se não usado previamente ou alpelisibe apenas se houver mutação de PIK3CA - o que não é o caso. Como PIK3CA é selvagem, alpelisibe não está indicado. Everolimo com exemestano é opção, mas tem toxicidade e é menos atraente diante de doença sintomática. Se houver progressão visceral sintomática e rápida, quimioterapia com capecitabina pode ser preferida para resposta mais rápida. A escolha depende de carga de doença, sintomas e preferência; documentar e considerar reavaliação precoce.
2. Como a presença de metástases hepáticas sintomáticas e a fadiga influenciam a decisão e o monitoramento?
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Doença visceral sintomática com elevação de enzimas hepáticas sugere progressão rápida e maior risco de complicações, o que favorece terapia com resposta mais rápida, como quimioterapia, em vez de sequência endócrina que pode levar semanas para agir. Se optar por endócrina, é preciso reavaliar em 8-12 semanas com imagem e função hepática. A fadiga pode ser multifatorial: progressão, anemia, toxicidade prévia ou depressão; investigar hemograma, função hepática e tireoide. Monitorar toxicidade de capecitabina (mão-pé, diarreia, mielossupressão) e ajustar à função hepática. Envolver cuidados paliativos para controle de sintomas e discutir metas de cuidado, mantendo o paciente informado sobre o caráter paliativo do tratamento.