Dolor torácico posoperatorio con disnea súbita
Varón de 62 años, operado hace 5 días de una fractura de cadera con clavo cefalomedular. Antecedentes de hipertensión y tabaquismo activo (40 paquetes-año). Ingresa en urgencias por disnea de instauración brusca hace 2 horas y dolor pleurítico derecho. Constantes: TA 96/60 mmHg, FC 118 lpm, FR 30 rpm, SatO2 88% con mascarilla reservorio al 100%, Tª 37,2 ºC. Exploración: ingurgitación yugular, segundo ruido pulmonar reforzado, extremidad derecha con edema hasta la rodilla y empastamiento de la pantorrilla. Analítica: troponina levemente elevada, dímero D 4.800 ng/mL, creatinina 1,4 mg/dL, lactato 3,2 mmol/L. ECG con taquicardia sinusal y patrón S1Q3T3. Radiografía de tórax sin infiltrados. El paciente está hemodinámicamente inestable y la tomografía no puede realizarse de inmediato por inestabilidad.
1. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica principal y cómo justificas la probabilidad clínica sin disponer de la angio-TC?
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La sospecha es tromboembolia pulmonar (TEP) de alto riesgo con probable origen en trombosis venosa profunda de la extremidad derecha.
Razonamiento:
- Factores de riesgo mayores: cirugía ortopédica mayor reciente e inmovilización.
- Clínica compatible: disnea brusca, dolor pleurítico, hipoxemia desproporcionada y signos de sobrecarga derecha (ingurgitación yugular, refuerzo de P2, patrón S1Q3T3).
- La inestabilidad hemodinámica (TA 96/60, lactato 3,2) define TEP de alto riesgo según la estratificación habitual, lo que condiciona una vía diagnóstica y terapéutica distinta.
- La probabilidad clínica es alta: la combinación de cirugía reciente, signos de TVP y ausencia de diagnóstico alternativo más probable justifica actuar como TEP probable. El dímero D elevado apoya pero no es imprescindible en alta probabilidad.
- En el paciente inestable, la angio-TC puede retrasarse o no ser tolerada; la ecocardiografía a pie de cama mostrando disfunción ventricular derecha apoyaría el diagnóstico y permitiría decidir reperfusión. No debe retrasarse la trombólisis por pruebas diagnósticas si el cuadro es compatible y no hay contraindicación.
2. El paciente presenta hipotensión mantenida pese a fluidos. ¿Qué actitud terapéutica priorizas y qué alternativas considerarías si la trombólisis estuviera contraindicada?
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Prioridad: reperfusión urgente.
- Soporte inicial: oxigenoterapia para SatO2 >90%, fluidos cautelosos (evitar sobrecarga del ventrículo derecho), vasopresores (noradrenalina) si persiste hipotensión.
- Trombólisis sistémica (p. ej., alteplasa) es la opción de elección en TEP de alto riesgo con inestabilidad hemodinámica, siempre que no exista contraindicación absoluta. No debe demorarse por confirmación radiológica si la sospecha es alta y el paciente se deteriora.
- Si la trombólisis está contraindicada o fracasa: embolectomía quirúrgica o trombectomía mecánica percutánea en centros con experiencia.
- Como puente o si no hay acceso a reperfusión: anticoagulación con heparina no fraccionada intravenosa ajustada por peso, monitorizando TTPa.
- Valorar filtro de vena cava inferior solo si existe contraindicación absoluta a la anticoagulación y recurrencia, no de forma rutinaria.
Es crucial no confundir el manejo del TEP de alto riesgo con el de riesgo intermedio: en este último la trombólisis no se administra de rutina y se opta por anticoagulación con vigilancia estrecha.
3. Tras estabilizarse con trombólisis, ¿cómo planteas la anticoagulación a largo plazo y qué factores determinan su duración?
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Tras la fase aguda, se transita de heparina a un anticoagulante oral. La elección depende de función renal, interacciones y preferencias:
- Anticoagulantes orales directos (ACOD): apixabán o rivaroxabán son opciones de primera línea en la mayoría de pacientes sin cáncer activo ni síndrome antifosfolípido triple positivo.
- Antagonistas de vitamina K: preferibles en síndrome antifosfolípido, insuficiencia renal avanzada o embarazo.
Duración:
- El episodio está provocado por cirugía mayor reciente, un factor transitorio mayor. En general se recomienda 3 meses de anticoagulación.
- Si se documenta un factor persistente (cáncer activo, trombofilia mayor, TVP recurrente) o el episodio es idiopático, se plantea anticoagulación extendida con reevaluación periódica del riesgo hemorrágico.
- Debe revisarse el riesgo de sangrado (edad, función renal, antecedentes) y la adherencia.
Además, se recomienda movilización precoz, medias de compresión y profilaxis en futuras cirugías, dado el antecedente trombótico.