Masa cervical en mujer joven con síndrome constitucional
Mujer de 34 años, sin antecedentes de interés, consulta por aumento progresivo de una masa cervical derecha de 3 meses de evolución, indolora, junto con sudoración nocturna, pérdida de 6 kg de peso y prurito generalizado. No refiere fiebre. Exploración: adenopatía laterocervical derecha de 3 cm, gomosa, no dolorosa, móvil; no se palpan otras adenopatías significativas ni esplenomegalia. Analítica: hemograma normal, LDH 480 U/L (valor normal hasta 250), VSG 55 mm/h, β2-microglobulina elevada. Serologías VIH, VEB y CMV negativas. Radiografía de tórax normal. Se plantea la necesidad de filiar la adenopatía.
1. ¿Qué diagnósticos incluyes en el diagnóstico diferencial y qué pruebas iniciales solicitarías para orientarlo?
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El cuadro sugiere un síndrome linfoproliferativo, con especial sospecha de linfoma dado el síndrome B (sudoración nocturna, pérdida de peso, prurito) y la elevación de LDH y β2-microglobulina.
Diagnóstico diferencial:
- Linfoma de Hodgkin (frecuente en jóvenes, adenopatías cervicales, prurito, síndrome B).
- Linfoma no Hodgkin (indolente o agresivo).
- Adenopatías reactivas/infecciosas (descartadas parcialmente por serologías negativas y cronicidad).
- Tuberculosis ganglionar (aunque sin fiebre, valorar según epidemiología).
- Metástasis de tumor primario oculto (cabeza y cuello, tiroides).
- Enfermedad de Kikuchi, toxoplasmosis, enfermedad por arañazo de gato.
Pruebas iniciales:
- Punción aspirativa con aguja fina (PAAF) orientativa, aunque puede ser insuficiente para clasificar linfomas.
- Biopsia escisional ganglionar con estudio histológico, inmunohistoquímica y citometría de flujo: es el patrón oro.
- Analítica completa con LDH, β2-microglobulina, función hepática y renal, proteinograma, serología VEB/VIH (ya negativas).
- TC cervicotoracoabdominal para estadificación y detección de adenopatías profundas o esplenomegalia.
- Valorar PET-TC para estadificación y biopsia guiada si accesible.
- Estudio de médula ósea si se confirma linfoma.
2. La biopsia confirma un linfoma de Hodgkin clásico. ¿Cómo estadificarías y qué implicaciones pronósticas tendrían los hallazgos descritos?
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Estadificación (sistema Ann Arbor/Cotswolds):
- La adenopatía cervical derecha única, sin afectación de otros territorios ganglionares ni extraganglionar, correspondería a estadio I si se confirma ausencia de afectación adicional.
- La presencia de síntomas B (sudoración nocturna y pérdida de peso >10% en 6 meses) añade el sufijo B: estadio IB.
- La TC/PET-TC es imprescindible para descartar adenopatías mediastínicas, abdominales o esplénicas y para valorar afectación extraganglionar.
Factores pronósticos desfavorables a considerar:
- VSG elevada (55 mm/h) y LDH elevada.
- Edad >45 años (no es el caso).
- Sexo masculino (no es el caso).
- Estadio avanzado, afectación de múltiples territorios, anemia, hipoalbuminemia.
En estadios precoces favorables el tratamiento suele ser quimioterapia combinada (p. ej., ABVD) con o sin radioterapia de campo afecto; en estadios desfavorables se intensifica. El PET-TC tras 2 ciclos es clave para adaptar el tratamiento según respuesta. La elevación de LDH y VSG junto con síntomas B obliga a tratar como enfermedad de riesgo no bajo y a descartar afectación oculta con PET-TC.
3. ¿Qué complicaciones y efectos secundarios vigilarías durante el tratamiento y por qué?
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Durante el tratamiento con esquemas tipo ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina) hay que vigilar:
- Bleomicina: toxicidad pulmonar (neumonitis, fibrosis). Vigilar disnea, tos seca y realizar pruebas de función respiratoria; suspender si aparece toxicidad. Evitar oxígeno a altas concentraciones.
- Adriamicina (doxorrubicina): cardiotoxicidad acumulativa. Monitorizar función cardiaca (ecocardiografía) según dosis acumulada y factores de riesgo.
- Vinblastina: neuropatía periférica y estreñimiento/íleo; es vesicante, vigilar extravasación.
- Dacarbazina: mielosupresión y síndrome de lisis tumoral si carga elevada.
- Mielosupresión: neutropenia febril; educar en signos de infección y valorar profilaxis con G-CSF según protocolo.
- Infertilidad: en mujer joven, ofrecer preservación de la fertilidad antes de iniciar quimioterapia.
- Neoplasias secundarias y cardiotoxicidad tardía en supervivientes: seguimiento a largo plazo.
Además, la vacunación previa, profilaxis de Pneumocystis si procede y soporte psicosocial forman parte del manejo integral.