Ictericia colestásica en paciente con cirrosis
Varón de 58 años con cirrosis hepática por VHC, sin seguimiento reciente. Acude por ictericia progresiva de 3 semanas, prurito intenso y coluria, con heces claras. Refiere pérdida de 5 kg y dolor sordo en hipocondrio derecho. No fiebre. Exploración: ictericia marcada, hepatomegalia irregular, sin signos de encefalopatía ni ascitis a tensión. Analítica: bilirrubina total 12 mg/dL a expensas de directa, FA 620 U/L, GGT 480 U/L, AST 85 U/L, ALT 70 U/L, albúmina 2,8 g/dL, INR 1,5, plaquetas 78.000/µL, AFP 35 ng/mL. Ecografía abdominal: hígado nodular con lesión hipoecoica de 4 cm en lóbulo derecho y dilatación de la vía biliar intrahepática derecha.
1. ¿Cómo interpretas el patrón analítico y qué diagnósticos debes considerar?
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El patrón es colestásico (predominio de FA y GGT con bilirrubina directa), sobre un hígado cirrótico. La dilatación de la vía biliar intrahepática derecha con una lesión de 4 cm sugiere obstrucción biliar por una masa hepática.
Diagnósticos a considerar:
- Carcinoma hepatocelular (CHC) que invade o comprime la vía biliar; es la causa más probable en un cirrótico con lesión focal y AFP elevada (aunque 35 ng/mL no es diagnóstica por sí sola).
- Colangiocarcinoma intrahepático, que puede causar colestasis y masa.
- Metástasis hepáticas de otro primario (colorrectal, páncreas).
- Coledocolitiasis o estenosis benigna de la vía biliar, menos probable con masa focal.
- Absceso hepático (sin fiebre, poco probable).
La cirrosis con plaquetopenia e INR elevado indica hipertensión portal y función hepática comprometida (Child-Pugh a calcular). La AFP aislada no descarta ni confirma CHC: se requiere imagen dinámica (TC trifásica o RM) con realce arterial y lavado venoso para el diagnóstico en cirróticos.
2. ¿Qué estudios de imagen y complementarios solicitarías para filiar la lesión y planificar el tratamiento?
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- TC trifásica o RM hepática con contraste: caracterización de la lesión (realce arterial, lavado portal/venoso, cápsula) y mapa vascular/biliar. En cirróticos, un nódulo >1 cm con patrón típico permite diagnóstico de CHC sin biopsia.
- Colangio-RM o CPRE si se sospecha obstrucción biliar dominante, para valorar el árbol biliar y posible drenaje.
- Analítica completa: función hepática, coagulación, albúmina, AFP, serologías virales, marcadores tumorales (CEA, CA 19-9) para orientar el origen.
- Estadificación: TC torácica y valorar PET-TC si se sospecha origen extrahepático o metástasis.
- Biopsia dirigida si el patrón de imagen no es típico o si se plantea tratamiento sistémico sin diagnóstico seguro.
- Evaluación de la función hepática: Child-Pugh y MELD para decidir opciones (resección, ablación, trasplante, tratamiento sistémico).
La presencia de cirrosis avanzada limita las opciones quirúrgicas; la decisión debe individualizarse en comité multidisciplinar.
3. Si se confirma un carcinoma hepatocelular con cirrosis Child-Pugh B, ¿qué opciones terapéuticas valorarías y cuáles descartarías?
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En un CHC sobre cirrosis Child-Pugh B las opciones son limitadas y deben individualizarse:
- Resección quirúrgica: generalmente descartada en Child-Pugh B por riesgo de descompensación y mortalidad; solo en casos muy seleccionados con función preservada y lesión accesible.
- Trasplante hepático: requiere criterios de Milán y función hepática; en Child-Pugh B puede considerarse si cumple criterios y no hay contraindicación, pero la disponibilidad es limitada.
- Ablación local (radiofrecuencia/microondas): opción si la lesión es única y accesible, incluso en Child-Pugh B, con intención curativa o puente.
- Quimioembolización transarterial (TACE): paliativa en enfermedad limitada al hígado sin invasión vascular, con función hepática aceptable; en Child-Pugh B el beneficio es menor y el riesgo de descompensación mayor.
- Tratamiento sistémico (sorafenib, lenvatinib, atezolizumab-bevacizumab): en enfermedad avanzada; en Child-Pugh B la evidencia es limitada y debe valorarse riesgo-beneficio.
- Cuidados paliativos y control de síntomas (prurito, dolor, ictericia) si la función hepática es muy deficiente.
Descartaría la resección mayor y tratamientos agresivos sin valoración multidisciplinar. La decisión debe considerar el estadio tumoral, la función hepática y las preferencias del paciente.