Colica renale con febbre e calcolo ostruente: quando la pietra non è il problema principale
Donna di 41 anni, al secondo episodio di colica renale destra in sei mesi. Dolore lombare destro severo, febbre 38,6 °C, brividi, nausea e vomito. PA 100/65 mmHg, FC 112/min, diuresi ridotta. Esami: leucociti 16.800/mm³, PCR 180 mg/L, creatinina 1,6 mg/dL (basale 0,8), esame urine con nitriti positivi e numerosi leucociti. TC senza contrasto: calcolo di 7 mm all'uretere prossimale destro con idronefrosi moderata; rene sinistro normale. È in terapia con ciprofloxacina orale iniziata dal medico di famiglia il giorno prima.
1. Qual è la diagnosi principale e perché la sola terapia antibiotica non è sufficiente? Quali sono le priorità nelle prime ore?
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Diagnosi: pielonefrite ostruttiva (urosepsi in evoluzione) su calcolo ureterale prossimale ostruente. La febbre con brividi, la leucocitosi, la PCR elevata, l'iporessia e la disfunzione renale acuta indicano infezione del tratto superiore con ostruzione, che è una emergenza urologica: l'antibiotico da solo non penetra né drena adeguatamente un sistema ostruito e il rischio è la progressione verso sepsi e perdita della funzione renale.
Priorità: accesso venoso, emocolture e urinocoltura prima di cambiare antibiotico, terapia antibiotica endovenosa ad ampio spettro (copertura dei Gram-negativi, tenendo conto della resistenza ai fluorochinoloni e del fatto che la ciprofloxacina orale è inadeguata in questo contesto), idratazione, monitoraggio emodinamico. Drenaggio urgente dell'ostruzione: nefrostomia percutanea o stent ureterale in urgenza. La litotripsia o l'ureteroscopia definitiva si programmano dopo il controllo dell'infezione.
2. Come scegli tra nefrostomia e stent ureterale in questa paziente? Quali fattori pesano?
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Entrambi drenano, ma la scelta dipende da condizioni cliniche e logistiche. Nefrostomia percutanea: preferibile se c'è instabilità emodinamica, se la paziente è settica e va stabilizzata rapidamente, se lo stent è tecnicamente difficile o se si prevede una seconda procedura; è eseguibile in anestesia locale, ma richiede competenza ecografica e comporta rischio di sanguinamento e infezione del tramite.
Stent ureterale: meno invasivo, ma richiede anestesia/sedazione, può fallire in presenza di calcolo ostruente o uretere edema, e in un paziente settico il passaggio in sala può essere un rischio. In questa paziente con febbre alta, tachicardia e insufficienza renale acuta, la priorità è drenare il più rapidamente possibile con la tecnica più sicura disponibile: la nefrostomia ecoguidata in urgenza è spesso la scelta più pragmatica, con conversione a stent o trattamento del calcolo in un secondo tempo. La decisione va condivisa con l'équipe e documentata.