TiSBU Urologia cheat sheet
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Anatomia, fisiologia e fisiopatologia dell'apparato urinario e genitale maschile
Il rene destro è più basso del sinistro per la presenza del fegato; il polo superiore del rene sinistro è a livello di T11-T12, il destro a L1.
La filtrazione glomerulare normale è circa 125 mL/min (180 L/die); la clearance della creatinina endogena sottostima il GFR del 10-20%.
Il nefrone comprende corpuscolo di Malpighi, tubulo contorto prossimale, ansa di Henle, tubulo contorto distale e dotto collettore; il riassorbimento di glucosio e aminoacidi avviene nel prossimale.
L'uretere misura 25-30 cm e presenta tre restringimenti fisiologici: giunzione pieloureterale, incrocio con i vasi iliaci, giunzione ureterovescicale.
La vescica ha capacità fisiologica di 300-400 mL; il primo stimolo minzionale compare a circa 150-200 mL.
L'uretra maschile è lunga 18-20 cm e si divide in prostatica, membranosa (la più breve e fissata al perineo) e spongiosa; quella femminile è lunga 3-4 cm.
Il testosterone è prodotto dalle cellule di Leydig sotto stimolo LH; l'FSH stimola le cellule di Sertoli e la spermatogenesi.
L'ormone antidiuretico aumenta la permeabilità del dotto collettore all'acqua tramite acquaporina-2; la sua carenza causa diabete insipido centrale.
L'arteria renale è un ramo dell'aorta addominale; il segmento vascolare renale è suddiviso in 5 zone (apicale, superiore, media, inferiore, posteriore) rilevanti per la nefrectomia parziale.
Urologia oncologica (rene, vie urinarie, prostata, testicolo, pene)
Il carcinoma renale a cellule chiare rappresenta circa il 75% dei tumori renali ed è associato a mutazioni del gene VHL (cromosoma 3p).
La classificazione TNM del tumore renale distingue T1a ≤4 cm, T1b 4-7 cm, T2 7-10 cm (T2a) e >10 cm (T2b), T3 con invasione della vena renale o del grasso perirenale.
Il tumore uroteliale della vescica si presenta nell'80% dei casi come non muscolo-invasivo; la stadiazione richiede resezione transuretrale con inclusione del muscolo detrusore.
Il PSA è organo-specifico ma non cancro-specifico; valori >4 ng/mL indicano biopsia, mentre 4-10 ng/mL costituiscono la zona grigia con ruolo della densità del PSA e del rapporto libero/totale.
Il punteggio di Gleason si basa sui due pattern ghiandolari più rappresentati; il sistema ISUP/WHO 2019 raggruppa i punteggi in 5 grade group (Gleason 3+3=6 corrisponde al gruppo 1).
Il tumore del testicolo è il più frequente nei maschi di 15-35 anni; la maggioranza è a cellule germinali, con i seminomi più radiosensibili e i non seminomi a prognosi legata ai marcatori AFP, beta-hCG e LDH.
Il carcinoma del pene è associato a HPV 16-18 e al liquen scleroso; la linfoadenectomia inguinale è indicata nei pazienti con linfonodi palpabili o a rischio linfonodale elevato.
La stadiazione del tumore prostatico a rischio elevato comprende PSA >20 ng/mL, Gleason ≥8 o stadio clinico ≥T2c; il PSMA-PET è impiegato nella stadiazione e nella recidiva biochimica.
Il tumore surrenalico incidentaloma richiede valutazione ormonale (cortisolo, aldosterone, metanefrine) e la dimensione >4 cm rappresenta un criterio di chirurgia.
Calcolosi urinaria e infezioni delle vie urinarie
La calcolosi calcio-ossalato è la più frequente (70-80%); i calcoli di struvite (fosfato ammonio-magnesio) sono associati a infezioni da batteri ureasi-produttori come Proteus mirabilis.
La colica renale si manifesta con dolore lombare irradiato all'inguine, ematuria e nausea; la TC senza contrasto è l'esame di prima scelta per la diagnosi.
Calcoli <5 mm hanno espulsione spontanea in oltre l'80% dei casi; calcoli >10 mm richiedono litotrissia extracorporea o ureteroscopia.
L'ureteroscopia semirigida è indicata per calcoli ureterali; la litotrissia extracorporea (ESWL) è controindicata in gravidanza, coagulopatie e infezioni urinarie attive.
La pielonefrite acuta non complicata si tratta con fluorochinoloni o cefalosporine per 7-14 giorni; la pielonefrite ostruttiva richiede drenaggio urgente con nefrostomia o stent ureterale.
La cistite acuta non complicata nella donna è trattata con fosfomicina trometamolo in dose singola o nitrofurantoina per 5 giorni; le fluorochinoloni sono riservate ai casi complicati per resistenze.
L'infezione delle vie urinarie associate a catetere è definita da urinocoltura positiva con ≥10^5 UFC/mL in paziente cateterizzato con sintomi; il catetere va rimosso o sostituito prima della coltura.
La batteriuria asintomatica non va trattata, eccetto in gravidanza e prima di procedure urologiche invasive.
L'iperparatiroidismo primario è una causa metabolica di calcolosi recidivante da ipercalciuria; la valutazione metabolica comprende calcio, fosforo, PTH, acido urico e urinocoltura.
Urologia funzionale, neurologica e disturbi del pavimento pelvico
L'iperplasia prostatica benigna esordisce con sintomi del basso tratto urinario (LUTS): nicturia, getto debole, svuotamento incompleto; l'IPSS quantifica la gravità.
L'alfa-bloccante (tamsulosina, alfuzosina) riduce il tono della muscolatura liscia prostatica e uretrale con effetto rapido; gli inibitori della 5-alfa-reduttasi riducono il volume prostatico in 3-6 mesi.
La vescica neurogena si classifica in iperattiva (lesione soprasacrale, es. sclerosi multipla) e areflessica (lesione sacrale o cauda equina); lo studio urodinamico è l'esame chiave.
L'incontinenza urinaria da sforzo è causata da deficit dello sfintere uretrale o del supporto pelvico; la chirurgia di scelta è la sling sotto-uretrale o la colposospensione secondo Burch.
L'incontinenza da urgenza è trattata con riabilitazione vescicale, anticolinergici o beta-3-agonisti (mirabegron); la neuromodulazione sacrale è opzione nei casi refrattari.
Il prolasso degli organi pelvici si classifica con il sistema POP-Q in 4 stadi in base alla posizione delle strutture rispetto all'imene.
La vescica iperattiva è definita da urgenza con o senza incontinenza, frequenza e nicturia, in assenza di infezione o patologia organica.
Il residuo post-minzionale >100-150 mL suggerisce ritenzione incompleta; la ritenzione acuta richiede cateterismo immediato.
La sindrome da dolore pelvico cronico comprende la cistite interstiziale, diagnosticata per esclusione con sintomi di dolore vescicale e urgenza, spesso con glomerulazioni alla cistoscopia.
Andrologia, infertilità e medicina sessuale
La disfunzione erettile è definita come incapacità di ottenere o mantenere un'erezione sufficiente per un rapporto soddisfacente, persistente per almeno 3 mesi.
Gli inibitori della fosfodiesterasi-5 (sildenafil, tadalafil) sono controindicati con nitrati per il rischio di ipotensione grave.
L'erezione è mediata dal rilascio di ossido nitrico e GMP ciclico; la PDE5 degrada il GMPc e la sua inibizione prolunga l'erezione.
L'eiaculazione precoce è definita da eiaculazione entro circa 1 minuto dall'inizio della penetrazione, con distress personale; il trattamento include terapia comportamentale e dapoxetina.
L'azoospermia si distingue in ostruttiva (FSH normale, volume testicolare normale) e non ostruttiva (FSH elevato, atrofia testicolare); la biopsia testicolare con estrazione di spermatozoi è opzione terapeutica.
Il varicocele è la causa correggibile più frequente di infertilità maschile ed è più frequente a sinistra per lo sbocco della vena spermatica nella vena renale sinistra.
L'analisi del liquido seminale secondo WHO valuta volume ≥1,5 mL, concentrazione ≥15 milioni/mL, motilità progressiva ≥32% e morfologia normale ≥4%.
L'ipogonadismo maschile è definito da testosterone mattutino <300 ng/dL con sintomi; la terapia sostitutiva è controindicata nel carcinoma prostatico.
La malattia di Peyronie è caratterizzata da placca fibrosa della tunica albuginea con curvatura del pene; la fase acuta è trattata con collagene clostridiale intralesionale, la fase stabile con chirurgia.
Urologia pediatrica e malformazioni congenite
Il reflusso vescico-ureterale si classifica in 5 gradi secondo la cistouretrografia minzionale; i gradi IV-V e le infezioni ricorrenti richiedono correzione chirurgica.
L'idronefrosi prenatale è la dilatazione della pelvi renale rilevata all'ecografia; un diametro antero-posteriore >10 mm nel terzo trimestre è considerato significativo.
La valvola uretrale posteriore è una causa di ostruzione urinaria nel maschio neonato, con idronefrosi bilaterale, vescica a pareti spesse e segno del 'keyhole' all'uretra.
Il criptorchidismo è l'assenza di un testicolo nello scroto; l'orchidopessi è raccomandata entro i 12-18 mesi per ridurre il rischio di infertilità e tumore.
L'ipospadia è un'apertura uretrale in posizione ventrale anomala; la correzione chirurgica (uretroplastica) si esegue di solito tra 6 e 18 mesi.
La stenosi del giunto pieloureterale è la causa più frequente di idronefrosi prenatale unilaterale; la pieloplastica secondo Anderson-Hynes è l'intervento di riferimento.
La fimosi fisiologica nel bambino è comune e non richiede circoncisione se non complicata da balanopostite ricorrente o fimosi serrata.
Il testicolo ritenuto è associato a un rischio aumentato di tumore a cellule germinali, anche dopo orchidopessi, e richiede sorveglianza clinica.
L'enuresi notturna monosintomatica si tratta con allarme vescicale o desmopressina; l'enuresi secondaria richiede valutazione per cause organiche.
Tecniche chirurgiche urologiche, endourologia e laparoscopia/robotica
La nefrectomia parziale è preferita per tumori T1a (<4 cm) e consente la conservazione della funzione renale; la nefrectomia radicale è indicata per masse >7 cm o invasione vascolare.
La prostatectomia radicale può essere eseguita con tecnica open retropubica, laparoscopica o robotica; la preservazione dei fasci neurovascolari riduce il rischio di disfunzione erettile.
La resezione transuretrale della prostata (TURP) è il gold standard per l'iperplasia prostatica benigna con sintomi refrattari; la enucleazione laser (HoLEP) è alternativa per ghiandole voluminose.
L'ureteroscopia flessibile con laser holmium consente la litotrissia dei calcoli renali; la litotrissia extracorporea è controindicata in gravidanza e infezioni attive.
La cistectomia radicale con derivazione urinaria (neovescica ortotopica o ureteroileostomia secondo Bricker) è il trattamento del tumore vescicale muscolo-invasivo.
La linfoadenectomia pelvica estesa è indicata nella cistectomia e nella prostatectomia ad alto rischio; il numero di linfonodi rimossi è un fattore prognostico.
La chirurgia robotica offre visione tridimensionale e articolazione maggiore degli strumenti; i costi e la curva di apprendimento sono i principali limiti.
La pieloplastica laparoscopica o robotica è indicata per la stenosi del giunto pieloureterale con funzione renale conservata.
L'orchidectomia radicale inguinale con legatura precoce del funicolo è il trattamento del tumore testicolare; l'accesso scrotale è sconsigliato per il rischio di alterazione del drenaggio linfatico.
Diagnostica per immagini, laboratorio e medicina nucleare in urologia
L'ecografia renale è l'esame di prima linea per idronefrosi, calcolosi e masse; non richiede radiazioni ed è ideale in gravidanza.
La TC senza contrasto è l'esame di scelta per la colica renale; la TC con contrasto valuta masse renali e stadiazione.
La risonanza magnetica multiparametrica (mpMRI) è impiegata per la diagnosi e la stadiazione del tumore prostatico; il punteggio PI-RADS stratifica il rischio di malignità.
La PET/PSMA è utilizzata nella recidiva biochimica del tumore prostatico e nella stadiazione ad alto rischio; la PET con FDG ha limitato ruolo nel carcinoma prostatico.
La cistouretrografia minzionale è l'esame di riferimento per il reflusso vescico-ureterale e la valvola uretrale posteriore.
L'urografia TC è impiegata per valutare l'urotelio e le anomalie delle vie urinarie; l'uro-RM è alternativa senza radiazioni.
Il PSA è prodotto dall'epitelio prostatico; valori >4 ng/mL indicano approfondimento, mentre la densità del PSA >0,15 ng/mL/cm3 aumenta la specificità.
La scintigrafia ossea è indicata nella stadiazione del tumore prostatico con PSA elevato o sintomi ossei; la PET-PSMA ha maggiore sensibilità.
La creatinina sierica e la clearance stimata (Cockcroft-Gault o CKD-EPI) guidano il dosaggio dei farmaci e la valutazione della funzione renale preoperatoria.
Emergenze urologiche e traumatologia
Il trauma renale si classifica in 5 gradi secondo l'American Association for the Surgery of Trauma; i gradi I-III sono gestiti conservativamente se il paziente è stabile.
Il trauma uretrale posteriore si associa a frattura del bacino; la uretrografia retrograda è l'esame diagnostico e la riparazione è differita.
Il trauma testicolare con rottura della tunica albuginea richiede esplorazione chirurgica urgente e sutura; l'ecografia è l'esame iniziale.
La ritenzione urinaria acuta è un'emergenza caratterizzata da dolore sovrapubico e impossibilità di minzione; il cateterismo uretrale o la cistostomia sovrapubica sono il trattamento.
Il priapismo ischemico (low-flow) è un'emergenza urologica che richiede aspirazione e lavaggio con soluzione fisiologica e iniezione di fenilefrina; il priapismo arterioso (high-flow) è gestito con embolizzazione.
La torsione del funicolo spermatico è un'emergenza chirurgica con dolore testicolare acuto e riflesso cremasterico assente; la detorsione e l'orchidopessi bilaterale vanno eseguite entro 6 ore.
La gangrena di Fournier è una fascite necrotizzante del perineo e dei genitali; richiede debridement chirurgico urgente e antibiotici ad ampio spettro.
La colica renale complicata da febbre e ostruzione (pielonefrite ostruttiva) richiede drenaggio urgente con nefrostomia percutanea o stent ureterale.
L'ematuria macroscopica con instabilità emodinamica richiede valutazione del trauma e angioembolizzazione o chirurgia; la TC con contrasto è l'esame di scelta nel paziente stabile.
Anatomia, fisiologia e fisiopatologia dell'apparato urinario e genitale maschile
Il rene riceve circa il 20-25% della gittata cardiaca; il flusso plasmatico renale è di circa 600 mL/min.
L'apparato iuxtaglomerulare (cellule iuxtaglomerulari e macula densa) regola la pressione glomerulare tramite il sistema renina-angiotensina-aldosterone.
L'uretere è rivestito da epitelio di transizione (urotelio) ed è dotato di peristalsi; la sua porzione addominale è retroperitoneale.
La prostata circonda l'uretra prostatica e si suddivide in zona periferica (sede del 70% dei carcinomi) e zona di transizione (sede dell'iperplasia).
Le vescicole seminali producono circa il 60-70% del volume seminale; la prostata contribuisce con il liquido prostatico ricco di PSA e zinco.
L'innervazione parasimpatica (nervi pelvici, S2-S4) stimola la contrazione del detrusore; l'innervazione simpatica (ipogastrico) favorisce il rilasciamento del detrusore e la contrazione dello sfintere interno.
Il riflesso della minzione è coordinato dal centro pontino della minzione; lesioni sovrapontine causano iperattività detrusoriale, lesioni sacrali causano ritenzione.
Il testicolo è rivestito dalla tunica vaginale e dall'albuginea; i tubuli seminiferi contengono le cellule di Sertoli, mentre le cellule di Leydig sono nel tessuto interstiziale.
L'equilibrio acido-base è regolato dal rene tramite riassorbimento di bicarbonato ed escrezione di ioni idrogeno e ammonio.
Urologia oncologica (rene, vie urinarie, prostata, testicolo, pene)
Il carcinoma uroteliale della vescica è associato al fumo di sigaretta e all'esposizione a amine aromatiche; l'ematuria macroscopica è il sintomo più comune.
La stadiazione del tumore prostatico utilizza il TNM e il rischio secondo D'Amico: basso (PSA <10, Gleason ≤6, T1-T2a), intermedio, alto.
Il tumore renale a cellule chiare metastatico è trattato con inibitori della tirosin-chinasi (sunitinib, pazopanib) o immunoterapia con nivolumab/ipilimumab.
Il tumore del testicolo non seminomatoso può elevare l'AFP e la beta-hCG; il seminoma eleva solo la beta-hCG nel 15-20% dei casi.
La sorveglianza attiva è un'opzione nel carcinoma prostatico a basso rischio e nel tumore renale di piccole dimensioni nel paziente anziano.
Il carcinoma in situ della vescica (CIS) è una lesione piatta ad alto grado trattata con instillazioni endovescicali di BCG.
La linfoadenectomia retroperitoneale è indicata nel tumore testicolare non seminomatoso in stadio I ad alto rischio o in stadio II.
Il tumore del pene si presenta come lesione ulcerata o vegetante del glande o del prepuzio; la biopsia con conferma istologica è obbligatoria prima della chirurgia.
La recidiva biochimica dopo prostatectomia è definita da PSA >0,2 ng/mL confermato da due dosaggi; la PET-PSMA guida la terapia di salvataggio.
Calcolosi urinaria e infezioni delle vie urinarie
I calcoli di acido urico sono radiotrasparenti alla radiografia standard e si formano in urine acide; l'alcalinizzazione con citrato di potassio è il trattamento.
I calcoli di cistina sono rari, radiopachi, associati a cistinuria e richiedono elevata idratazione e alcalinizzazione.
La profilassi della calcolosi recidivante comprende idratazione con urine >2 L/die, riduzione del sodio e delle proteine animali, e citrato nei casi di ipocitraturia.
La pielonefrite acuta si presenta con febbre, dolore lombare, disuria e leucocitosi; l'ecografia è indicata se si sospetta ostruzione.
La prostatite batterica acuta si tratta con fluorochinoloni o cefalosporine per 2-4 settimane; l'astensione dal massaggio prostatico è raccomandata in fase acuta.
L'epididimite acuta è spesso causata da Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae nei giovani sessualmente attivi; il trattamento include ceftriaxone e doxiciclina.
La batteriuria da catetere è frequente e spesso asintomatica; la rimozione del catetere è il primo passo nella gestione.
La calcolosi renale asintomatica di piccolo diametro può essere monitorata; la crescita o la sintomatologia guidano l'intervento.
L'urocoltura con antibiogramma è indicata nelle infezioni complicate, recidivanti o dopo fallimento terapeutico.
Urologia funzionale, neurologica e disturbi del pavimento pelvico
Lo studio urodinamico valuta la fase di riempimento (compliance, iperattività detrusoriale) e la fase di svuotamento (pressione detrusoriale, flusso).
L'iperattività detrusoriale neurogena è trattata con anticolinergici, tossina botulinica intradetrusoriale o neuromodulazione sacrale.
La dissinergia detrusore-sfintere è tipica delle lesioni midollari sopra il cono midollare e può causare reflusso e danno renale.
Il cateterismo intermittente pulito è il metodo di scelta per lo svuotamento vescicale nella vescica neurogena areflessica.
La sindrome della cauda equina causa ritenzione urinaria, anestesia a sella e incontinenza; è un'emergenza neurochirurgica.
La riabilitazione del pavimento pelvico con biofeedback è efficace nell'incontinenza urinaria da sforzo e nell'incontinenza post-prostatectomia.
La neuromodulazione sacrale è indicata per l'incontinenza urinaria refrattaria e la ritenzione non ostruttiva; prevede una fase di test.
L'IPSS (International Prostate Symptom Score) valuta 7 sintomi con punteggio 0-35; un punteggio ≥8 indica sintomi moderati.
La flussometria con Qmax <10 mL/s suggerisce ostruzione; il residuo post-minzionale >100 mL è un indicatore di svuotamento incompleto.
Andrologia, infertilità e medicina sessuale
L'ipogonadismo primario mostra FSH e LH elevati con testosterone basso; l'ipogonadismo secondario mostra gonadotropine basse.
La terapia con testosterone è controindicata nel carcinoma prostatico, nella policitemia e nell'iperplasia prostatica sintomatica grave.
La disfunzione erettile di origine vascolare è la più frequente; la valutazione comprende glicemia, profilo lipidico e testosterone.
La chirurgia di Peyronie in fase stabile comprende plicatura della tunica o innesto; la protesi peniena è indicata nella disfunzione erettile refrattaria.
L'infertilità maschile è valutata con anamnesi, esame obiettivo, spermiogramma e dosaggi ormonali (FSH, LH, testosterone, prolattina).
La sindrome di Klinefelter (47,XXY) causa ipogonadismo ipergonadotropo con azoospermia e testicoli piccoli.
La vasectomia è una contraccezione definitiva; la conferma dell'azoospermia richiede due spermiogrammi negativi dopo 8-16 settimane.
La disfunzione sessuale post-prostatectomia è legata al danno dei nervi cavernosi; la riabilitazione precoce con PDE5-inibitori è raccomandata.
La criptorchidismo non trattato aumenta il rischio di infertilità e tumore testicolare; l'orchidopessi precoce riduce ma non annulla il rischio.
Urologia pediatrica e malformazioni congenite
L'agenesia renale bilaterale è incompatibile con la vita; l'agenesia unilaterale è spesso asintomatica e associata a ipertrofia compensatoria del rene controlaterale.
Il rene a ferro di cavallo è la fusione dei poli inferiori con istmo; è associato a un aumentato rischio di infezioni e calcolosi.
La cisti del dotto di Gartner e l'idrocele del canale di Nuck sono residui embrionali del dotto di Müller e del peritoneo.
L'estrofia vescicale richiede correzione chirurgica in più fasi; la chiusura della parete addominale e la ricostruzione del collo vescicale sono obiettivi principali.
La sindrome di Prune Belly è caratterizzata da deficit della muscolatura addominale, criptorchidismo bilaterale e anomalie urinarie.
La displasia renale multicistica è la causa più comune di massa addominale renale nel neonato; la nefrectomia è raramente necessaria.
L'ureterocele è una dilatazione cistica dell'uretere terminale che può causare ostruzione e infezioni ricorrenti.
Il reflusso vescico-ureterale di basso grado può risolversi spontaneamente; la profilassi antibiotica è indicata nei gradi elevati.
L'ipospadia distale può richiedere solo circoncisione e osservazione; le forme prossimali richiedono uretroplastica complessa.
Tecniche chirurgiche urologiche, endourologia e laparoscopia/robotica
La nefrostomia percutanea è una procedura di derivazione urinaria urgente; le complicanze includono sanguinamento, lesione di organi adiacenti e infezione.
La litotrissia percutanea (PCNL) è indicata per calcoli renali >2 cm o complessi; il posizionamento in posizione prona o supina è una scelta dell'operatore.
La resezione transuretrale della vescica (TURB) è il trattamento iniziale del tumore vescicale non muscolo-invasivo; il campione deve includere il muscolo detrusore.
La cistectomia radicale con neovescica ortotopica è controindicata in presenza di margini uretrali positivi o insufficienza renale grave.
La prostatectomia radicale nerve-sparing è indicata nei pazienti a basso rischio con funzione erettile conservata; il rischio di margini positivi aumenta nei tumori ad alto rischio.
La chirurgia laparoscopica del rene richiede pneumoperitoneo; la laparoscopia hand-assisted è un'opzione per la nefrectomia del donatore.
La chirurgia robotica è associata a minore perdita ematica e degenza più breve nella prostatectomia radicale rispetto alla tecnica open.
L'ureteroscopia diagnostica con biopsia è indicata per la valutazione delle lesioni uroteliali sospette; la citologia urinaria è complementare.
L'embolizzazione dell'arteria prostatica è una tecnica mini-invasiva per l'iperplasia prostatica benigna sintomatica.
Diagnostica per immagini, laboratorio e medicina nucleare in urologia
L'ecografia transrettale (TRUS) guida la biopsia prostatica; la biopsia sistematica è affiancata dalla biopsia mirata su lesioni PI-RADS.
La TC addome con contrasto è l'esame di stadiazione del tumore renale; la RM è preferita per la valutazione della vena renale e dell'estensione vascolare.
Il PI-RADS 1-2 indica bassa probabilità di cancro clinicamente significativo, PI-RADS 3 intermedia, PI-RADS 4-5 alta.
La PET con colina e la PET-PSMA sono impiegate nella recidiva del tumore prostatico; la PET-PSMA ha maggiore sensibilità.
La scintigrafia renale con DMSA valuta la funzione corticale e le cicatrici da pielonefrite; la MAG3 valuta la funzione e l'escrezione.
L'urografia endovenosa è stata in gran parte sostituita dalla TC e dalla RM, ma resta utile in alcuni contesti.
La citologia urinaria ha alta specificità per il carcinoma uroteliale di alto grado, ma bassa sensibilità per i tumori di basso grado.
La biopsia renale è indicata per la diagnosi delle glomerulonefriti e delle masse renali non diagnosticate; il rischio di sanguinamento richiede monitoraggio.
Il dosaggio della creatinina sierica e il GFR stimato sono obbligatori prima della somministrazione di mezzo di contrasto iodato.
Emergenze urologiche e traumatologia
Il trauma vescicale extraperitoneale è spesso associato a frattura pelvica; il trattamento è conservativo con catetere, mentre il trauma intraperitoneale richiede riparazione chirurgica.
La rottura uretrale anteriore si associa a trauma da straddle; la riparazione primaria è possibile se il paziente è stabile.
L'ematuria dopo trauma richiede TC con fase tardiva (urografia TC) per valutare le vie urinarie.
La torsione testicolare è un'emergenza: il tempo di ischemia superiore a 6 ore riduce la probabilità di salvataggio.
La gangrena di Fournier richiede debridement precoce e ripetuto, antibiotici ad ampio spettro e supporto intensivo.
Il priapismo ischemico è caratterizzato da sangue ipossico e acidosis; la fenilefrina è il trattamento di prima linea.
La ritenzione urinaria acuta post-operatoria è frequente; il cateterismo uretrale è il primo passo, con attenzione alle stenosi uretrali.
L'ematuria macroscopica con coaguli e ritenzione richiede evacuazione dei coaguli e irrigazione vescicale continua.
La pielonefrite enfisematosa è un'emergenza con gas nel parenchima renale, più frequente nei diabetici; richiede drenaggio e antibiotici.
Anatomia, fisiologia e fisiopatologia dell'apparato urinario e genitale maschile
Il surrene destro è piramidale e il sinistro a semiluna; il surrene sinistro è in rapporto con la coda del pancreas e la vena renale sinistra.
Il dotto deferente decorre nel funicolo spermatico e termina nell'ampolla deferenziale; la sua palpazione è possibile nel funicolo.
Il legamento sospensore del pene (legamento fundiforme e sospensore) contribuisce alla stabilità dell'erezione.
La vascolarizzazione del pene deriva dalle arterie pudende interne, con arterie cavernose e dorsali; il drenaggio venoso avviene attraverso le vene cavernose e dorsali.
Il sistema linfatico del pene drena ai linfonodi inguinali superficiali; il testicolo drena ai linfonodi para-aortici.
La vescica è un organo retroperitoneale solo nella porzione superiore; la sua cupola è rivestita dal peritoneo.
Il trigono vescicale è delimitato dai due sbocchi ureterali e dal collo vescicale; è la sede più frequente del carcinoma uroteliale.
La ghiandola bulbouretrale (di Cowper) secerne muco lubrificante durante l'eccitazione; le ghiandole di Littré sono piccole ghiandole uretrali.
La funzione erettile dipende dall'integrità dei nervi cavernosi, che decorrono posterolateralmente alla prostata.
Urologia oncologica (rene, vie urinarie, prostata, testicolo, pene)
Il tumore renale papillare rappresenta il 10-15% dei carcinomi renali ed è associato a mutazioni di MET; il cromofobo ha prognosi migliore.
Il tumore uroteliale dell'uretere e della pelvi renale è raro ma associato a rischio di recidiva vescicale; la nefroureterectomia è il trattamento di scelta.
Il tumore prostatico localizzato a basso rischio può essere trattato con sorveglianza attiva, prostatectomia radicale o radioterapia.
La radioterapia di salvataggio è un'opzione nella recidiva biochimica dopo prostatectomia; la terapia ormonale è indicata nella malattia metastatica.
Il tumore del testicolo in stadio I può essere trattato con sorveglianza, chemioterapia adiuvante o linfoadenectomia retroperitoneale.
Il tumore del pene con linfonodi inguinali palpabili richiede linfoadenectomia inguinale; la chemioterapia è impiegata nei casi avanzati.
Il carcinoma prostatico metastatico è trattato con deprivazione androgenica (analoghi LHRH o antagonisti) e nuovi farmaci ormonali (abiraterone, enzalutamide).
La stadiazione del tumore vescicale muscolo-invasivo comprende TC torace-addome e scintigrafia ossea se indicata.
Il tumore surrenalico maligno è raro; la resezione chirurgica è il trattamento di scelta nei tumori localizzati.
Calcolosi urinaria e infezioni delle vie urinarie
La calcolosi di struvite si forma in urine alcaline per infezione da batteri ureasi-produttori; il trattamento richiede eradicazione dell'infezione e rimozione completa del calcolo.
La calcolosi di acido urico è associata a gotta, obesità e sindrome metabolica; l'alcalinizzazione delle urine con citrato di potassio è efficace.
La calcolosi di cistina è associata a cistinuria; la bassa solubilità della cistina richiede elevata idratazione e alcalinizzazione.
La colica renale è trattata con FANS (ketorolac) come prima linea; gli oppioidi sono riservati ai casi refrattari.
La pielonefrite acuta non complicata richiede terapia antibiotica empirica con copertura dei Gram-negativi; la coltura guida la terapia definitiva.
L'urocoltura è indicata nelle infezioni ricorrenti, complicate o dopo fallimento terapeutico; la batteriuria asintomatica non va trattata.
La prostatite cronica batterica è trattata con fluorochinoloni per 4-6 settimane; la prostatite cronica abatterica è gestita con terapia sintomatica.
La pielonefrite xantogranulomatosa è una complicanza cronica con sostituzione del parenchima renale da tessuto infiammatorio; richiede nefrectomia.
La calcolosi recidivante richiede valutazione metabolica con analisi del calcolo, calcio, fosforo, PTH, acido urico e urinocoltura.
Urologia funzionale, neurologica e disturbi del pavimento pelvico
L'incontinenza urinaria post-prostatectomia è trattata con riabilitazione del pavimento pelvico; la sling uretrale maschile o lo sfintere artificiale sono opzioni chirurgiche.
La vescica iperattiva refrattaria alla terapia medica può essere trattata con tossina botulinica intradetrusoriale o neuromodulazione sacrale.
La sindrome da ostruzione cervico-uretrale nella donna può causare ritenzione urinaria; la diagnosi è urodinamica.
L'iperattività detrusoriale è definita da contrazioni involontarie del detrusore durante la fase di riempimento.
La compliance vescicale ridotta è un fattore di rischio per danno renale nella vescica neurogena; il monitoraggio urodinamico è raccomandato.
La fistola vescico-vaginale si presenta con incontinenza urinaria continua; la riparazione chirurgica è il trattamento di scelta.
La colposacropessi è un'opzione chirurgica per il prolasso apicale; la via vaginale o addominale dipende dal contesto clinico.
La sindrome del dolore vescicale/cistite interstiziale è diagnosticata per esclusione; il trattamento comprende amitriptilina, instillazioni e neuromodulazione.
L'elettrostimolazione del pavimento pelvico è una terapia non invasiva per l'incontinenza urinaria e l'iperattività detrusoriale.
Andrologia, infertilità e medicina sessuale
La disfunzione erettile può essere un marker di malattia cardiovascolare; la valutazione del rischio cardiovascolare è raccomandata.
La terapia con PDE5-inibitori è efficace nel 60-70% dei pazienti con disfunzione erettile; la dose va titolata.
L'ipogonadismo secondario può essere causato da iperprolattinemia, tumori ipofisari o uso di steroidi anabolizzanti.
La spermiocoltura è indicata nella leucocitospermia persistente; la presenza di leucociti >1 milione/mL è significativa.
La sindrome di Kallmann è caratterizzata da ipogonadismo ipogonadotropo e anosmia; è causata da deficit di GnRH.
La varicocelectomia è indicata nel varicocele sintomatico o nell'infertilità con parametri seminali alterati.
La disfunzione sessuale femminile comprende disturbi del desiderio, eccitazione, orgasmo e dolore; la valutazione è multidisciplinare.
La terapia ormonale sostitutiva con testosterone può migliorare la libido e la funzione erettile nell'ipogonadismo.
La contraccezione maschile comprende preservativo e vasectomia; la vasectomia non protegge dalle infezioni sessualmente trasmesse.
Urologia pediatrica e malformazioni congenite
Il reflusso vescico-ureterale primario è dovuto a un deficit della giunzione ureterovescicale; la maggior parte dei gradi I-III si risolve spontaneamente.
La valvola uretrale posteriore è la causa più comune di ostruzione urinaria nel maschio; la resezione endoscopica è il trattamento.
L'ipospadia è classificata in distale, media e prossimale; la chordee è associata alle forme prossimali.
Il criptorchidismo è associato a un aumentato rischio di infertilità e tumore; l'orchidopessi è raccomandata entro 12-18 mesi.
L'idrocele nel neonato è spesso comunicante e può risolversi spontaneamente; la correzione chirurgica è indicata se persiste oltre 1-2 anni.
La stenosi del giunto pieloureterale è la causa più comune di idronefrosi prenatale; la pieloplastica è il trattamento di scelta.
L'enuresi notturna primaria monosintomatica è trattata con allarme vescicale o desmopressina; la terapia comportamentale è il primo passo.
La sindrome di Prune Belly richiede una gestione multidisciplinare per le anomalie urinarie e la parete addominale.
La cistite emorragica nel bambino può essere associata ad adenovirus; il trattamento è di supporto.
Tecniche chirurgiche urologiche, endourologia e laparoscopia/robotica
La nefrectomia radicale include la rimozione del rene, del grasso perirenale e della fascia di Gerota; la surrenalectomia è indicata nei tumori del polo superiore.
La linfoadenectomia retroperitoneale nel tumore testicolare è eseguita per via laparoscopica o open; la tecnica nerve-sparing preserva l'eiaculazione.
La cistectomia parziale è indicata per tumori piccoli, unifocali e non invasivi del muscolo, in sedi accessibili.
La derivazione urinaria continente (pouch di Indiana) è un'opzione per i pazienti che non possono avere una neovescica ortotopica.
L'ureteroscopia flessibile richiede l'uso di guida e dilatazione del meato; il laser holmium è il più usato per la litotrissia.
La prostatectomia radicale per via perineale è raramente utilizzata; la via retropubica e robotica sono le più comuni.
La chirurgia laparoscopica del surrene è indicata per tumori <6 cm; la via retroperitoneoscopica è un'opzione.
L'embolizzazione delle arterie prostatiche è una tecnica radiologica interventistica per l'iperplasia prostatica benigna.
La cistoscopia flessibile è utilizzata per la sorveglianza del tumore vescicale non muscolo-invasivo; la citologia urinaria è complementare.
Diagnostica per immagini, laboratorio e medicina nucleare in urologia
L'ecografia renale valuta idronefrosi, cisti e masse; la sua sensibilità per i calcoli è inferiore alla TC.
La TC senza contrasto è l'esame di scelta per la colica renale e ha alta sensibilità per i calcoli radiopachi.
La RM multiparametrica è l'esame di scelta per la stadiazione locale del tumore prostatico; la biopsia mirata aumenta la detection.
La PET-PSMA è impiegata nella recidiva biochimica del tumore prostatico e nella stadiazione ad alto rischio.
La scintigrafia ossea è indicata nella stadiazione del tumore prostatico con PSA >20 ng/mL o sintomi ossei.
La citologia urinaria ha alta specificità per i tumori di alto grado; la sensibilità è bassa per i tumori di basso grado.
La cistouretrografia minzionale è l'esame di scelta per il reflusso vescico-ureterale e la valvola uretrale posteriore.
La biopsia prostatica guidata da RM o ecografia è lo standard per la diagnosi; la biopsia sistematica è associata a biopsia mirata.
La creatinina sierica e il GFR stimato sono obbligatori prima della somministrazione di contrasto iodato.
Emergenze urologiche e traumatologia
Il trauma renale di grado I-III è gestito conservativamente nel paziente stabile; il grado IV-V richiede valutazione chirurgica o embolizzazione.
Il trauma uretrale posteriore è associato a frattura pelvica; la riparazione è differita e la cistostomia sovrapubica è spesso necessaria.
La rottura vescicale intraperitoneale richiede riparazione chirurgica; quella extraperitoneale è gestita con catetere.
La torsione testicolare richiede detorsione e orchidopessi bilaterale entro 6 ore per massimizzare il salvataggio.
La gangrena di Fournier richiede debridement urgente e antibiotici ad ampio spettro; la mortalità è elevata senza trattamento precoce.
Il priapismo ischemico è trattato con aspirazione e fenilefrina; il priapismo arterioso con embolizzazione.
La ritenzione urinaria acuta è trattata con cateterismo uretrale o cistostomia sovrapubica se il cateterismo fallisce.
La pielonefrite ostruttiva richiede drenaggio urgente con nefrostomia o stent ureterale.
L'ematuria macroscopica con instabilità emodinamica richiede angioembolizzazione o chirurgia; la TC con contrasto è l'esame di scelta nel paziente stabile.
Anatomia, fisiologia e fisiopatologia dell'apparato urinario e genitale maschile
Il glomerulo è formato da capillari fenestrati e podociti; la barriera di filtrazione comprende endotelio, membrana basale e podociti.
Il riassorbimento di sodio avviene per la maggior parte nel tubulo prossimale (circa 65%); l'ansa di Henle riassorbe acqua e sodio.
L'aldosterone aumenta il riassorbimento di sodio e l'escrezione di potassio nel dotto collettore.
Il peptide natriuretico atriale favorisce la natriuresi e riduce la pressione arteriosa.
L'uretra femminile è lunga 3-4 cm ed è rivestita da epitelio squamoso; la sua brevità favorisce le infezioni urinarie.
Il pavimento pelvico è costituito dal muscolo elevatore dell'ano e dalla fascia endopelvica; il suo indebolimento favorisce il prolasso.
Il testicolo produce spermatozoi e testosterone; la temperatura scrotale è inferiore a quella corporea di 2-3 °C per la spermatogenesi.
L'epididimo è la sede di maturazione degli spermatozoi; il dotto deferente trasporta gli spermatozoi durante l'eiaculazione.
La prostata secerne liquido prostatico ricco di PSA, zinco e citrato; la sua contrazione durante l'eiaculazione contribuisce al liquido seminale.
Urologia oncologica (rene, vie urinarie, prostata, testicolo, pene)
Il carcinoma renale a cellule chiare è associato a mutazioni del gene VHL; la perdita di VHL porta a un'iperproduzione di VEGF e a neoangiogenesi.
Il tumore uroteliale della vescica è classificato in non muscolo-invasivo (Ta, T1, CIS) e muscolo-invasivo (T2-T4).
Il tumore prostatico è il più frequente nel maschio; l'età e la familiarità sono fattori di rischio.
Il tumore del testicolo è il più frequente nei giovani adulti; la diagnosi è clinica e ecografica, con markers sierici.
Il carcinoma del pene è associato a HPV e alla fimosi; la linfoadenectomia inguinale è indicata nei pazienti a rischio.
La sorveglianza attiva è un'opzione nel tumore prostatico a basso rischio e nel tumore renale di piccole dimensioni.
La chemioterapia con cisplatino è il trattamento standard del tumore testicolare non seminomatoso metastatico.
La terapia con BCG endovescicale è indicata nel carcinoma in situ e nel tumore vescicale ad alto rischio di recidiva.
La stadiazione del tumore renale include TC torace-addome e RM encefalo se sintomi neurologici.
Calcolosi urinaria e infezioni delle vie urinarie
La calcolosi calcio-ossalato è la più frequente; l'ipercalciuria è il fattore di rischio metabolico più comune.
La calcolosi di struvite è associata a infezioni da batteri ureasi-produttori; richiede rimozione completa del calcolo.
La calcolosi di acido urico è radiotrasparente e si forma in urine acide; l'alcalinizzazione è il trattamento.
La colica renale è trattata con FANS come prima linea; la TC senza contrasto è l'esame diagnostico di scelta.
La pielonefrite acuta non complicata è trattata con antibiotici per 7-14 giorni; la pielonefrite ostruttiva richiede drenaggio urgente.
La batteriuria asintomatica non va trattata, eccetto in gravidanza e prima di procedure invasive.
La prostatite batterica acuta è trattata con fluorochinoloni o cefalosporine per 2-4 settimane.
La profilassi della calcolosi recidivante comprende idratazione con urine >2 L/die e riduzione del sodio e delle proteine animali.
L'urocoltura con antibiogramma è indicata nelle infezioni complicate o recidivanti.
Urologia funzionale, neurologica e disturbi del pavimento pelvico
L'iperplasia prostatica benigna è trattata con alfa-bloccanti per i sintomi e con inibitori della 5-alfa-reduttasi per ridurre il volume prostatico.
La TURP è il gold standard chirurgico per l'iperplasia prostatica benigna sintomatica refrattaria.
La vescica neurogena iperattiva è trattata con anticolinergici, tossina botulinica o neuromodulazione sacrale.
La vescica neurogena areflessica è gestita con cateterismo intermittente pulito.
L'incontinenza urinaria da sforzo è trattata con riabilitazione del pavimento pelvico e, nei casi refrattari, con sling sotto-uretrale.
Il prolasso degli organi pelvici è classificato con il sistema POP-Q in 4 stadi.
Lo studio urodinamico valuta compliance, iperattività detrusoriale e ostruzione.
La sindrome della cauda equina causa ritenzione urinaria e anestesia a sella; è un'emergenza neurochirurgica.
La neuromodulazione sacrale è indicata per l'incontinenza refrattaria e la ritenzione non ostruttiva.
Andrologia, infertilità e medicina sessuale
La disfunzione erettile è definita come incapacità di ottenere o mantenere un'erezione sufficiente per un rapporto soddisfacente, persistente per almeno 3 mesi.
Gli inibitori della PDE5 sono controindicati con i nitrati per il rischio di ipotensione grave.
L'ipogonadismo maschile è definito da testosterone mattutino <300 ng/dL con sintomi; la terapia sostitutiva è controindicata nel carcinoma prostatico.
Il varicocele è la causa correggibile più frequente di infertilità maschile ed è più frequente a sinistra.
L'azoospermia ostruttiva ha FSH normale e volume testicolare normale; la non ostruttiva ha FSH elevato e atrofia testicolare.
L'analisi del liquido seminale secondo WHO valuta volume ≥1,5 mL, concentrazione ≥15 milioni/mL, motilità progressiva ≥32% e morfologia normale ≥4%.
La malattia di Peyronie è caratterizzata da placca fibrosa con curvatura del pene; la fase acuta è trattata con collagene clostridiale.
La vasectomia è una contraccezione definitiva; la conferma dell'azoospermia richiede due spermiogrammi negativi.
La sindrome di Klinefelter (47,XXY) causa ipogonadismo ipergonadotropo con azoospermia e testicoli piccoli.
Urologia pediatrica e malformazioni congenite
Il reflusso vescico-ureterale è classificato in 5 gradi; i gradi I-III spesso si risolvono spontaneamente.
La valvola uretrale posteriore è la causa più comune di ostruzione urinaria nel maschio; la resezione endoscopica è il trattamento.
L'ipospadia è classificata in distale, media e prossimale; la chordee è associata alle forme prossimali.
Il criptorchidismo richiede orchidopessi entro 12-18 mesi per ridurre il rischio di infertilità e tumore.
L'idrocele comunicante nel neonato può risolversi spontaneamente; la correzione è indicata se persiste oltre 1-2 anni.
La stenosi del giunto pieloureterale è la causa più comune di idronefrosi prenatale; la pieloplastica è il trattamento.
L'enuresi notturna monosintomatica è trattata con allarme vescicale o desmopressina.
La sindrome di Prune Belly richiede gestione multidisciplinare per le anomalie urinarie e della parete addominale.
La cistite emorragica nel bambino può essere associata ad adenovirus; il trattamento è di supporto.
Tecniche chirurgiche urologiche, endourologia e laparoscopia/robotica
La nefrectomia parziale è preferita per tumori T1a (<4 cm) e consente la conservazione della funzione renale.
La prostatectomia radicale nerve-sparing riduce il rischio di disfunzione erettile; il rischio di margini positivi aumenta nei tumori ad alto rischio.
La TURP è il gold standard per l'iperplasia prostatica benigna sintomatica refrattaria; la HoLEP è alternativa per ghiandole voluminose.
La cistectomia radicale con derivazione urinaria è il trattamento del tumore vescicale muscolo-invasivo.
La linfoadenectomia pelvica estesa è indicata nella cistectomia e nella prostatectomia ad alto rischio.
La chirurgia robotica offre visione tridimensionale e articolazione maggiore degli strumenti; i costi e la curva di apprendimento sono i limiti.
La pieloplastica laparoscopica o robotica è indicata per la stenosi del giunto pieloureterale.
L'orchidectomia radicale inguinale con legatura precoce del funicolo è il trattamento del tumore testicolare.
La litotrissia percutanea (PCNL) è indicata per calcoli renali >2 cm o complessi.
Diagnostica per immagini, laboratorio e medicina nucleare in urologia
L'ecografia renale è l'esame di prima linea per idronefrosi, calcolosi e masse; non richiede radiazioni.
La TC senza contrasto è l'esame di scelta per la colica renale; la TC con contrasto valuta masse renali e stadiazione.
La RM multiparametrica (mpMRI) è impiegata per la diagnosi e la stadiazione del tumore prostatico; il punteggio PI-RADS stratifica il rischio.
La PET-PSMA è utilizzata nella recidiva biochimica del tumore prostatico e nella stadiazione ad alto rischio.
La cistouretrografia minzionale è l'esame di riferimento per il reflusso vescico-ureterale e la valvola uretrale posteriore.
La citologia urinaria ha alta specificità per i tumori di alto grado, ma bassa sensibilità per quelli di basso grado.
La scintigrafia ossea è indicata nella stadiazione del tumore prostatico con PSA elevato o sintomi ossei.
La creatinina sierica e la clearance stimata guidano il dosaggio dei farmaci e la valutazione preoperatoria.
La biopsia prostatica guidata da RM o ecografia è lo standard per la diagnosi; la biopsia mirata aumenta la detection.
Emergenze urologiche e traumatologia
Il trauma renale si classifica in 5 gradi secondo l'AAST; i gradi I-III sono gestiti conservativamente nel paziente stabile.
Il trauma uretrale posteriore si associa a frattura del bacino; la riparazione è differita e la cistostomia sovrapubica è spesso necessaria.
La rottura vescicale intraperitoneale richiede riparazione chirurgica; quella extraperitoneale è gestita con catetere.
La torsione testicolare richiede detorsione e orchidopessi bilaterale entro 6 ore per massimizzare il salvataggio.
La gangrena di Fournier è una fascite necrotizzante che richiede debridement urgente e antibiotici ad ampio spettro.
Il priapismo ischemico è trattato con aspirazione e fenilefrina; il priapismo arterioso con embolizzazione.
La ritenzione urinaria acuta è trattata con cateterismo uretrale o cistostomia sovrapubica se il cateterismo fallisce.
La pielonefrite ostruttiva richiede drenaggio urgente con nefrostomia o stent ureterale.
L'ematuria macroscopica con instabilità emodinamica richiede angioembolizzazione o chirurgia; la TC con contrasto è l'esame di scelta nel paziente stabile.