Incontinenza urinaria dopo prostatectomia: riabilitazione o seconda chirurgia?
Uomo di 66 anni, tre mesi dopo prostatectomia radicale nerve-sparing per carcinoma prostatico a rischio intermedio. Porta 2-3 pad al giorno, perde urina soprattutto sotto sforzo e al passaggio ortostatico; non ha incontinenza notturna. Esame: pavimento pelvico con contrazione debole, residuo post-minzionale 20 mL, uroflussometria nella norma. Ha già fatto 4 settimane di ginnastica pelvica con un fisioterapista, con miglioramento parziale. Chiede se è il caso di mettere una protesi o una sling, o se deve solo continuare gli esercizi.
1. Come inquadri l'incontinenza e perché la chirurgia non è ancora la prima scelta?
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Quadro di incontinenza urinaria da sforzo post-prostatectomia, con residuo assente e flussometria normale: non ci sono segni di ostruzione o vescica iperattiva dominante. A tre mesi dall'intervento la continenza può ancora migliorare spontaneamente e con la riabilitazione, e il pavimento pelvico è debole: la rieducazione va intensificata e prolungata (almeno 3-6 mesi di lavoro supervisionato, con biofeedback e correzione delle abitudini).
La chirurgia (sling o sfintere artificiale) non è la prima scelta perché: il quadro è ancora in evoluzione, il deficit è quantificabile in 2-3 pad/die (non una grave insufficienza sfinterica), e l'indicazione chirurgica richiede di escludere cause reversibili e di documentare il fallimento della riabilitazione. Inoltre la scelta tra sling e sfintere dipende dal grado di deficit sfinterico e dalla funzione vescicale, da valutare con studio urodinamico se si va verso la chirurgia.
2. Se dopo sei mesi di riabilitazione la situazione non migliorasse, come imposteresti la scelta tra sling e sfintere artificiale?
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Premessa: studio urodinamico per escludere iperattività detrusoriale, valutare compliance e capacità vescicale, e quantificare la pressione di chiusura. Poi:
Sling (maschile): opzione per incontinenza da sforzo lieve-moderata, con buona funzione vescicale e assenza di iperattività; meno invasivo, ma meno efficace nell'incontinenza grave e con rischio di ritenzione.
Sfintere artificiale: riferimento per l'incontinenza grave, con deficit sfinterico documentato; maggiore efficacia ma più complesso, richiede manualità e una buona compliance vescicale, con rischi di erosione e infezione.
In questo paziente, se il deficit resta moderato e la vescica è stabile, si può discutere la sling; se il deficit è grave o la pressione di chiusura è molto bassa, lo sfintere è più appropriato. La decisione va condivisa con il paziente, spiegando aspettative, tasso di revisione e necessità di follow-up.