Compresse oubliée, déclaration d'EIGS et réunion de morbi-mortalité
Dans une clinique de 120 lits, Mme P., 62 ans, subit une cholécystectomie. À J5, un scanner révèle une compresse oubliée dans l'abdomen, imposant une reprise chirurgicale. Le chirurgien, Dr G., préside la commission médicale d'établissement. L'équipe veut organiser une réunion de morbi-mortalité et un retour d'expérience. La direction demande de ne pas déclarer l'événement à l'ARS, car « cela va nuire à la réputation de l'établissement », et propose d'annoncer au patient « une complication infectieuse ». L'infirmière de bloc qui a compté les compresses est convoquée par la direction. Le Dr G. se demande s'il doit déclarer l'événement, comment informer Mme P., et comment protéger l'équipe. Il a aussi reçu une relance de son organisme de DPC, car il n'a pas réalisé son programme triennal.
1. L'établissement et le Dr G. doivent-ils déclarer l'événement à l'ARS ? Pourquoi, et que risque une non-déclaration ?
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La compresse oubliée est un événement indésirable grave associé aux soins : elle a nécessité une reprise chirurgicale et aurait pu avoir des conséquences plus graves. La déclaration à l'ARS est obligatoire pour les établissements et les professionnels de santé concernés. Elle poursuit un objectif de sécurité sanitaire et d'analyse des causes, et non de sanction automatique : déclarer ne revient pas à reconnaître une faute. La direction ne peut pas s'y opposer au motif de la réputation de l'établissement. Si elle refuse, le Dr G. doit alerter la commission médicale d'établissement, tracer son désaccord et saisir l'ARS et, si nécessaire, le conseil départemental de l'Ordre. Une non-déclaration expose l'établissement à des sanctions administratives et le médecin à une procédure disciplinaire pour manquement à ses obligations de sécurité. La dissimulation aggrave aussi le risque juridique, car elle peut être interprétée comme une volonté de cacher l'erreur. La déclaration doit être factuelle, documentée et distincte de l'information due à la patiente.
2. Comment informer Mme P. de l'erreur, et quelles conséquences en matière de responsabilité ?
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Mme P. doit être informée de manière loyale, claire et compréhensible : présence d'une compresse, nécessité de la reprise, conséquences prévisibles, mesures prises et suivi. L'information ne peut pas être remplacée par l'annonce d'une « complication infectieuse ». Le médecin doit répondre aux questions, reconnaître ce qui est établi et présenter des excuses si la situation le justifie, sans se substituer à son assureur pour l'indemnisation. L'information et les échanges doivent être tracés. Sur le plan juridique, une faute technique ou organisationnelle peut engager la responsabilité civile de l'établissement et des professionnels ; l'assurance en responsabilité civile professionnelle doit être informée. Si l'accident était sans faute, l'ONIAM pourrait être saisi, mais ici l'oubli d'une compresse rend la faute probable. Le défaut d'information peut lui-même constituer un manquement distinct. Le médecin ne doit pas chercher à obtenir une renonciation de la patiente ni minimiser les faits.
3. Quel est le bon usage de la réunion de morbi-mortalité et comment protéger l'infirmière et l'équipe ?
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La réunion de morbi-mortalité doit analyser le système, pas désigner un coupable. Elle doit reconstituer le parcours, le comptage des compresses, les règles de bloc, la check-list, les facteurs d'organisation et les barrières de sécurité. Les échanges sont confidentiels et les données doivent être anonymisées dans les supports. La direction ne doit pas utiliser la réunion pour sanctionner l'infirmière : une convocation disciplinaire immédiate, avant toute analyse, risque de décourager les signalements et de dégrader la culture de sécurité. Le Dr G. doit rappeler la charte de non-sanction, garantir la protection des professionnels qui signalent de bonne foi et associer la direction à un plan d'action. La relance du DPC peut être intégrée à une démarche de formation sur la sécurité du bloc. Enfin, la RMM doit produire un retour d'expérience tracé et des actions correctrices évaluées, sans servir de preuve contre les soignants.