Prééclampsie sévère à 32 SA + 4 : biologie et décision d'extraction
Madame R., 28 ans, G1P0, est adressée aux urgences maternité à 32 SA + 4 pour céphalées frontales persistantes depuis 48 h et « mouches volantes ». Elle a des antécédents de migraines, mais décrit des céphalées inhabituelles. Constantes : PA 162/108 mmHg à deux reprises à 10 min d'intervalle ; réflexes ostéotendineux vifs sans clonie ; œdèmes des membres inférieurs. Bandelette urinaire : protéinurie 3+. Biologie : plaquettes 96 000/mm³, ASAT 2,5 N, ALAT 2 N, créatinine 92 µmol/L, uricémie 420 µmol/L, haptoglobine 0,35 g/L, LDH 650 UI/L, bilirubine totale 18 µmol/L. Frottis sanguin : schizocytes rares. Bilan de coagulation normal. RCF : variabilité 8, pas de décélération, une contraction en 10 min. Échographie : croissance au 25e percentile, index de résistance de l'artère ombilicale augmenté, diastole présente. Pas de travail, col long fermé. La patiente est à jeun depuis 6 h. Hôpital de niveau III avec réanimation adulte et néonatologie.
1. Interprétez la clinique et la biologie. Quel diagnostic et quels critères de gravité retenez-vous ?
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Diagnostic : prééclampsie sévère compliquée d'un HELLP syndrome partiel, sur grossesse à 32 SA + 4, avec retard de croissance fœtale et Doppler ombilical altéré.
Arguments
- HTA ≥160/110 à deux reprises, céphalées et phosphènes : critères de sévérité.
- Protéinurie 3+ : atteinte rénale.
- Plaquettes 96 000 (<100 000) : thrombopénie sévère.
- ASAT 2,5 N, ALAT 2 N, LDH 650, haptoglobine basse, schizocytes : hémolyse et cytolyse hépatique.
- Créatinine 92 µmol/L et uricémie 420 : atteinte rénale.
- RCF sans décélération mais variabilité à 8 : à surveiller.
- Croissance au 25e percentile avec IR ombilical augmenté : RCIU vasculaire.
Critères de gravité : HTA sévère, signes neurologiques, thrombopénie <100 000, cytolyse >2N, atteinte rénale, RCIU avec Doppler pathologique. L'association HELLP et prééclampsie sévère impose une prise en charge en niveau III et une extraction à bref délai. Il faut éliminer une autre cause de thrombopénie (PTI, SHU, stéatose aiguë gravidique) mais le tableau est typique.
2. Détaillez la prise en charge maternelle et fœtale immédiate, y compris les traitements et le moment de l'extraction.
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Maternité de niveau III : hospitalisation en réanimation obstétricale ou unité de soins intensifs, scope, voie veineuse, bilan répété (NFS, plaquettes, ASAT/ALAT, LDH, créatinine, coagulation, haptoglobine).
Traitements
- Sulfate de magnésium : dose de charge 4-6 g IV sur 20 min, puis 1-2 g/h, pour prévenir l'éclampsie. Surveiller réflexes ostéotendineux, fréquence respiratoire, diurèse ; calcium gluconate prêt.
- Antihypertenseurs : nicardipine IV ou labétalol, objectif 130-150/80-100 mmHg ; éviter l'hypotension brutale.
- Corticoïdes : bétaméthasone 12 mg IM deux fois à 24 h d'intervalle, pour la maturité pulmonaire fœtale (32 SA < 34 SA).
- Magnésium neuroprotection : non indiqué à 32 SA + 4 selon les seuils usuels (<32 SA).
Extraction : après stabilisation et cure de corticoïdes, césarienne dans un délai de 24-48 h ; si aggravation (éclampsie, HELLP progressif, hématome rétroplacentaire, souffrance fœtale), extraction immédiate. Discuter voie basse ? La présentation est céphalique mais l'état maternel et le RCIU rendent la césarienne plus probable ; décision collégiale.
Fœtus : monitorage continu, échographie de croissance et Doppler, pas d'extraction sans bilan.
3. Quels risques et quelle surveillance post-partum anticipez-vous ?
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Risques maternels : éclampsie, hématome rétroplacentaire, CIVD, insuffisance rénale aiguë, œdème pulmonaire, hématome sous-capsulaire du foie, accident vasculaire cérébral. Risques fœtaux/néonatals : prématurité, RCIU, thrombopénie, hémorragie intraventriculaire, difficultés d'adaptation.
Post-partum : poursuivre le sulfate de magnésium 24 h, surveiller la PA et la diurèse, poursuivre les antihypertenseurs, thromboprophylaxie par HBPM selon le risque, éviter les dérivés de l'ergot (contre-indiqués en cas d'HTA) et utiliser l'oxytocine pour la délivrance. Bilan biologique à 24-48 h et à distance. Consultation à 6-8 semaines avec contrôle tensionnel et recherche de protéinurie.
Nouveau-né : transfert en néonatologie, surveillance de la glycémie, de la température, de la numération plaquettaire et de l'échographie transfontanellaire ; soutien à l'allaitement selon l'état. Information des parents et coordination obstétrico-pédiatrique.