Demande de ligature des trompes pendant la césarienne : cadre légal et réponse professionnelle
Madame B., 27 ans, G3P2, est suivie pour une troisième grossesse. Elle a deux enfants de 5 et 3 ans, nés par voie basse. La grossesse actuelle est marquée par un placenta prævia recouvrant, et une césarienne programmée est planifiée à 37 SA + 2. À la consultation de 36 SA, Madame B. demande au sage-femme de « profiter de la césarienne pour lui enlever les trompes, car elle ne veut plus d'enfant ». Elle précise qu'elle et son conjoint ont « pris leur décision depuis longtemps », mais elle n'a jamais évoqué cette demande lors des consultations précédentes. Elle allaite encore son dernier enfant, fume 5 cigarettes/jour, et pèse 92 kg pour 1,62 m (IMC 35). Elle n'a pas d'antécédent thromboembolique personnel ni familial. Elle est mariée, le couple est d'accord. Elle demande si la ligature peut être faite « en même temps » et s'inquiète des effets secondaires et d'un éventuel regret.
1. La ligature des trompes peut-elle être réalisée lors de la césarienne programmée ? Analysez le cadre légal et les conséquences pratiques.
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Non, pas lors de cette césarienne. La stérilisation à visée contraceptive est encadrée par l'article L. 2123-1 du Code de la santé publique : elle est réservée aux personnes majeures, exige une information sur les alternatives et le caractère irréversible, une demande écrite, un délai de réflexion de quatre mois entre la demande et l'intervention, et une confirmation. L'intervention doit être réalisée dans un établissement de santé.
Application : Madame B. n'a jamais formulé de demande écrite auparavant ; le délai de quatre mois ne peut pas être respecté avant la césarienne prévue à 37 SA + 2. La ligature ne peut donc pas être réalisée pendant cette césarienne. Elle peut faire sa demande maintenant, écrite, et programmer une stérilisation à distance (par exemple par cœlioscopie après le post-partum), après le délai légal. Le fait qu'elle soit mariée et que son conjoint soit d'accord ne remplace pas son consentement personnel et le délai. Le délai ne peut être raccourci qu'en cas de contre-indication absolue aux autres méthodes, ce qui n'est pas le cas ici.
Point de vigilance : ne pas promettre une ligature « au passage » ; expliquer clairement le cadre légal pour éviter une frustration ou un sentiment de refus.
2. Comment menez-vous l'entretien de conseil et que tracez-vous dans le dossier ?
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Entretien : accueillir la demande sans jugement, vérifier qu'elle est libre, éclairée et stable, explorer les motivations (famille complète, souhaits du couple, crainte d'une grossesse), rechercher une ambivalence ou une pression. Informer sur le caractère définitif, le taux de regret (plus élevé chez les femmes jeunes, en post-partum immédiat, ou en cas de conflit de couple), et sur les alternatives réversibles.
Rôle du sage-femme : il peut informer, conseiller et orienter, mais la prescription et l'acte relèvent du médecin. Il vérifie que la demande écrite est faite auprès d'un médecin, il remet une information écrite, il note dans le dossier la date de la demande, les informations données, les alternatives abordées, la décision et le délai. Il propose un nouveau rendez-vous pour confirmation après quatre mois.
Traçabilité : dater, signer, consigner les documents remis et le consentement. En cas de refus de la patiente d'attendre, expliquer le cadre légal et proposer une contraception efficace en attendant. Si elle évoque une pression, proposer un entretien individuel et, si besoin, une consultation psychologique.
3. Quelles alternatives contraceptives discuter compte tenu de son profil ?
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Profil : 27 ans, IMC 35, tabagisme, allaitement, pas d'antécédent thromboembolique. Les estroprogestatifs ne sont pas recommandés en première intention : l'obésité et le tabac majorent le risque thromboembolique ; de plus, l'allaitement et le post-partum récent sont des périodes à risque.
Options
- DIU au cuivre : efficace, sans hormone, compatible avec l'allaitement ; peut être posé dans le post-partum immédiat ou après 4 semaines.
- DIU au lévonorgestrel : très efficace, compatible avec l'allaitement, réduit les ménorragies ; intéressant en cas de règles abondantes.
- Implant à l'étonogestrel : progestatif seul, compatible avec l'allaitement, pose simple.
- Pilule progestative seule (désogestrel) : possible, mais observance quotidienne.
- Méthodes barrières : préservatif, à proposer en complément.
À éviter : estroprogestatifs, en raison du risque thromboembolique (IMC ≥30 + tabac). Discuter aussi de la perte de poids et de l'aide au sevrage tabagique, qui réduisent le risque. La stérilisation reste possible après le délai légal si elle maintient sa demande.