Hémorragie du post-partum à domicile : décision de transfert et gestes immédiats
Madame K., 32 ans, G3P2, a accouché à domicile à 40 SA + 2, dans le cadre d'un projet de naissance avec une sage-femme libérale. L'accouchement a été rapide : 3 heures de travail, expulsion en 8 minutes, pas d'épisiotomie, délivrance complète 12 minutes après la naissance. Le nouveau-né, de sexe masculin, pèse 3 950 g, crie immédiatement, Apgar 10/10 ; il est en peau à peau. Vingt minutes après la délivrance, la sage-femme constate des saignements abondants : le sang imbibe deux alèzes et coule sur le sol. Le globe utérin est mou, la hauteur du fond utérin est à 2 cm au-dessus de l'ombilic. Madame K. est pâle, se sent « faible et étourdie » ; PA 95/55 mmHg, FC 118/min, FR 22/min, SpO2 98 % en air ambiant. Elle est consciente, orientée. Le périnée est intact, la vessie est vide. La sage-femme est seule avec une étudiante sage-femme ; le SAMU peut être joint au 15, la maternité de niveau III est à 20 minutes en ambulance. Il n'y a pas de sulprostone au domicile ; l'oxytocine et l'acide tranexamique sont disponibles dans la trousse.
1. Évaluez la situation : s'agit-il d'une hémorragie du post-partum ? Quels éléments de gravité et quelle cause probable ?
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Oui, il s'agit d'une hémorragie du post-partum : saignement >500 mL, globe mou, fond utérin à 2 cm au-dessus de l'ombilic, signes d'hypovolémie (pâleur, vertiges, PA 95/55, FC 118). L'estimation visuelle est difficile à domicile, mais l'imbibition de deux alèzes et le saignement au sol suggèrent une perte importante, probablement >700-800 mL.
Cause probable : atonie utérine, cause la plus fréquente. Arguments : globe mou, utérus augmenté de volume, pas de rétention placentaire (délivrance complète), périnée intact, vessie vide. Il faut néanmoins vérifier l'intégrité du placenta (faces maternelle et fœtale, membranes), rechercher une déchirure vaginale ou cervicale, et évoquer une coagulopathie si le saignement persiste.
Gravité : tachycardie, hypotension et vertiges signent un choc débutant ; le risque est l'aggravation rapide, l'état de choc, l'insuffisance rénale et la coagulopathie. La prise en charge doit être immédiate et le transfert organisé sans délai.
2. Décrivez la séquence de prise en charge immédiate à domicile et les critères de transfert.
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Séquence
- Alerter : appeler le 15 (SAMU) et annoncer une hémorragie du post-partum à domicile, avec constantes et adresse ; demander un médecin et une ambulance. Prévenir la maternité de niveau III.
- Gestes immédiats : massage utérin, vérification de la vacuité vésicale (ici faite), mise en position allongée, oxygène si besoin, deuxième personne pour s'occuper du nouveau-né (peau à peau, bonnet, surveillance).
- Voie veineuse : poser une voie de gros calibre, prélever NFS, coagulation, groupe, RAI, fibrinogène ; commencer un remplissage prudent (cristalloïdes) si hypotension, sans retarder le transfert.
- Médicaments : oxytocine 5-10 UI en IM (ou 5 UI IV lent), puis acide tranexamique 1 g IV sur 10 min si dans les 3 heures suivant l'accouchement. Ne pas donner d'ergométrine en cas d'HTA ; pas de sulprostone à domicile.
- Compression : compression bimanuelle de l'utérus si le saignement persiste, en attendant le transfert.
- Surveillance : PA, FC, conscience, saignement, diurèse ; réévaluer toutes les 5-10 min.
Transfert : systématique vers la maternité de niveau III, en ambulance médicalisée si instable. Ne pas rester à domicile pour « attendre que ça s'arrête ». La patiente doit être informée et consentante ; en cas de refus, documenter et organiser une surveillance rapprochée, mais l'urgence vitale peut justifier une décision médicale.
3. Quelles informations transmettez-vous à la maternité et quelles mesures de prévention proposez-vous pour l'avenir ?
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Transmission à la maternité : heure de l'accouchement et de la délivrance, heure de début du saignement, estimation des pertes, aspect du placenta (complet ?), état du périnée et du col, constantes et évolution, traitements administrés (oxytocine, acide tranexamique, remplissage), présence de la voie veineuse, état du nouveau-né et soins prodigués, groupe sanguin et RAI, allergies, consentement.
À la maternité : poursuite de l'oxytocine, bilan biologique (Hb, plaquettes, TP, fibrinogène), recherche de rétention, révision utérine si besoin, sulprostone ou ballonnet de Bakri, voire chirurgie ; transfusion si Hb basse et mal tolérée ; antibioprophylaxie selon le contexte ; surveillance en salle de naissance puis en suites de couches.
Prévention pour l'avenir : discuter du lieu de naissance (hémorragie récidivante ?), du projet de naissance, de la gestion active de la troisième phase du travail (oxytocine prophylactique, traction contrôlée du cordon), du dépistage et du traitement de l'anémie, et d'un suivi rapproché. Proposer un compte rendu écrit à la patiente et une consultation postnatale. Si elle souhaite un nouvel accouchement à domicile, évaluer le risque avec elle et l'équipe, sans banaliser l'épisode.