Maïeutique : obstétrique, gynécologie et périnatalité
Le domaine maïeutique évalue la conduite clinique de la grossesse, du travail et du post-partum : reconnaître le normal, nommer la dystocie, décider du geste ou de l'orientation. Les sujets récurrents sont la surveillance du travail, l'hémorragie du post-partum, la pré-éclampsie et les présentations du siège.
Rythme et surveillance du travail
- Le travail commence par des contractions régulières et des modifications cervicales ; une dilatation isolée ne suffit pas à poser le diagnostic.
- Le partogramme déclenche l'alerte en cas d'absence de progression : stagnation de la dilatation ou de la hauteur de la présentation au-delà de deux heures.
- L'engagement est un repère clinique : un siège non engagé à terme impose une discussion sur la voie d'accouchement.
- Le RCF se lit en catégories I (normal), II (subnormal) et III (pathologique) ; les décélérations tardives et les salves prolongées imposent une réévaluation immédiate.
Hémorragie du post-partum
- Définition : perte sanguine ≥ 500 mL dans les 24 heures ; ≥ 1000 mL définit la forme sévère.
- Les causes se résument aux « 4 T » : Tonus (atonie utérine), Traumatisme, Tissu (rétention), Thrombine (trouble de la coagulation).
- Séquence : appel à l'aide, deux voies veineuses, remplissage, massage utérin, ocytocine, acide tranexamique 1 g dans les 3 heures, sulprostone en cas d'échec, puis geste chirurgical ou radiologique.
- La délivrance artificielle et la révision utérine sont des gestes de la sage-femme, à condition d'être formée et d'avoir un relais médical.
Pré-éclampsie
- Définition : PA ≥ 140/90 mmHg à deux reprises et protéinurie ≥ 0,3 g/24 h après 20 SA.
- Critères de gravité : PA ≥ 160/110, céphalées ou troubles visuels, barre épigastrique, HELLP, créatinine élevée, oligurie, RCIU, hématome rétroplacentaire.
- Prise en charge : hospitalisation, antihypertenseur, sulfate de magnésium si gravité, corticothérapie de maturation fœtale, extraction selon le terme et l'état materno-fœtal.
Exemple raisonné
Une primipare à 31 SA consulte pour céphalées. PA 158/108 mmHg, protéinurie 0,8 g/24 h, plaquettes 92 G/L, ASAT à trois fois la normale. Raisonnement : l'association PA élevée + protéinurie + terme > 20 SA pose le diagnostic de pré-éclampsie ; les céphalées, la thrombopénie et l'élévation des transaminases en font une forme sévère, proche d'un HELLP. Réponse attendue : hospitalisation, antihypertenseur, sulfate de magnésium, corticothérapie et discussion d'extraction.
Pièges qui coûtent des points
- Écrire « hémorragie » sans quantifier la perte : la définition chiffrée est attendue.
- Proposer un simple repos à domicile devant une pré-éclampsie sévère.
- Confondre HELLP et thrombopénie gravidique banale : ici l'hémolyse et les transaminases font la différence.
- Oublier que l'atonie utérine reste la première cause d'hémorragie du post-partum.