Sturz im Altersheim, 12 Medikamente und eine Tochter mit drei Selbstmedikationspräparaten

Priorität 1 – Blutungsrisiko (akut, potenziell tödlich):

• Apixaban ist überdosiert. Die Dosisreduktion auf 2,5 mg 2×/Tag gilt bei ≥2 von 3 Kriterien: Alter ≥80 Jahre, Gewicht ≤60 kg, Kreatinin ≥133 µmol/l (1,5 mg/dl). Sie erfüllt Alter (86) und Gewicht (48 kg) klar; Kreatinin 132 µmol/l liegt knapp darunter, ist aber bei 48 kg und eGFR 38 ohnehin kritisch zu werten. Mit zwei erfüllten Kriterien ist 5 mg 2×/Tag nicht indiziert.
• ASS 100 mg ohne koronare Stent-Indikation parallel zu einem DOAC: kein Zusatznutzen, aber relevantes Blutungsrisiko – absetzen.
• Ibuprofen plus DOAC plus CKD: NSAR erhöhen Blutungs- und AKI-Risiko; zusätzlich «triple whammy» mit Ramipril und Furosemid. Hb 104 g/l bei unbekanntem Ausgangswert muss an eine okkulte GI-Blutung denken lassen – vor dem Absetzen des DOAC aber Abklärung, nicht blindes Pausieren.

Priorität 2 – Sturzrisiko: Amitriptylin (anticholinerg, sedierend, orthostatisch) und Oxazepam sind bei einer 86-Jährigen klassische PIMs; die orthostatische Hypotonie (118/62 → 96/58) ist objektiviert und potenziell medikamentös mitverursacht (Furosemid, Ramipril, Metoprolol, Amitriptylin).

Priorität 3 – Indikationsprüfung: Pantoprazol seit Jahren ohne dokumentierte Indikation (jetzt allerdings durch DOAC plus NSAR-Stopp neu zu bewerten), Atorvastatin bei 86 Jahren und fehlender Sekundärprävention-evidenz zu hinterfragen, Furosemid-Dosis bei Natrium 133 mmol/l und Orthostase.

Priorität 4 – Selbstmedikation: Baldrian-Präparat plus Oxazepam addiert Sedierung; Magnesium ist bei CKD und Elektrolytverschiebung nicht harmlos. Kein Präparat ist «abgesprochen», solange es nicht dokumentiert ist.

Grundsatz: Eine Änderung pro Schritt, mit definiertem Beobachtungsfenster. Sonst ist bei einem Sturz nicht unterscheidbar, ob die Symptomatik von der Änderung oder von der Grunderkrankung kommt.

Schritt 1 (Tag 1–2, stationär): Ibuprofen stopen, Paracetamol 500–1000 mg bis 3×/Tag plus topische Massnahmen und Physiotherapie als Ersatz. Apixaban auf 2,5 mg 2×/Tag korrigieren, ASS absetzen. Hb-Verlauf, Stuhlgang, Kreatinin, Blutdruck im Liegen/Stehen dokumentieren. Bei Hb-Abfall oder Hämatemesis: Abklärung vor weiterer Antikoagulation, nicht eigenmächtig pausieren.

Schritt 2 (Tag 2–5): Oxazepam ausschleichen (bei 2–3 Einnahmen/Woche kein klassisches Tapering nötig, aber feste Reduktion statt «nach Bedarf»); Schlafhygiene, Tageslicht, Aktivierung. Baldrian-Präparat absetzen, da Wirkung nicht belegt und Interaktion mit Sedativa plausibel.

Schritt 3 (Woche 1–2): Amitriptylin ausschleichen (25 mg über 1–2 Wochen), da anticholinerge Last und Sturzrisiko; bei weiterhin bestehender Depression psychiatrisches Konsil mit einem prüfenden Alternativvorschlag (z. B. SSRI mit较低 Interactionspotenzial, Startdosis angepasst). Nicht einfach weglassen ohne Ersatz bei behandlungsbedürftiger Depression.

Schritt 4 (Woche 2–4): Furosemid und Ramipril prüfen (Orthostase, Natrium), Pantoprazol-Indikation neu bewerten, Statin im Partizipationsgespräch thematisieren.

Monitoring: Kreatinin/eGFR, Natrium, Hb, Blutdruck liegend/stehend, Stürze, Schlafqualität, Schmerz (NRS), Entzugssymptome. Blutentnahme 3–5 Tage nach jeder relevanten Änderung.

Kommunikation: Schriftlicher Medikamentenplan mit Änderungsbegründung an Hausarzt und Altersheim, Telefonat mit der Pflegeleitung, Gespräch mit Patientin und Tochter über Ziele (Sturzvermeidung, Selbstständigkeit) – nicht über «zu viele Tabletten».

Struktur- und Prozesskennzahlen:

• Anzahl identifizierter PIMs vor/nach Intervention, bewertet mit einem expliziten Kriterienkatalog (z. B. STOPP/START): Apixaban-Dosierung, ASS ohne Indikation, NSAR bei CKD, Benzodiazepin, trizyklisches Antidepressivum.
• Anteil der Änderungen, die bis zur Entlassung tatsächlich im Austrittsmedikamentenplan umgesetzt und an Hausarzt/Altersheim übermittelt wurden. Eine Empfehlung ohne übernommene Verordnung ist kein Erfolg.
• Vollständigkeit der Medikamentenanamnese inklusive Selbstmedikation (Anzahl erfasster Präparate vs. Anzahl «in der Tüte»).

Outcome-Kennzahlen:

• Stürze und sturzbedingte Hospitalisationen über 3 und 6 Monate (Nachbefragung Altersheim).
• Blutungen, Hb-Verlauf, Notfallkonsultationen, Wiederaufnahmen innert 30 Tagen.
• Nierenfunktion und Elektrolyte nach Absetzen von NSAR und Anpassung von Furosemid/Ramipril.
• Patientinnen-relevante Ziele: Schmerz-NRS, Schlafqualität, Gehstrecke, subjektive Sicherheit.

Grenzen der Messung: Bei einer einzelnen Patientin lässt sich kein kausaler Effekt nachweisen; die Kennzahlen sind Verlaufsbeobachtung, nicht Wirksamkeitsnachweis. Seriöse Aussagen brauchen eine Kohorte mit definierter Vergleichsgruppe. Deshalb ist die ehrliche Formulierung: «Wir dokumentieren den Verlauf und prüfen, ob die Ziele erreicht wurden» – nicht «durch unsere Intervention sank die Sturzhäufigkeit».

Rückkopplung: Ergebnis an die Arzneimittelkommission und an das Altersheim zurückmelden; wenn sich zeigt, dass die Apixaban-Feindosierung bei Heimbewohnenden gehäuft vorkommt, ist das ein Anlass für eine institutionsweite Analyse, nicht nur für eine Einzelfallkorrektur.