Adipöse Patientin mit bekannt schwierigem Atemweg und Fastenverstoss
Frau M., 58 Jahre, 162 cm, 116 kg (BMI 44), erscheint um 06:00 Uhr in der Tagesklinik zur elektiven laparoskopischen Cholezystektomie, geplant um 08:00 Uhr. Sie leidet seit Jahren an Reflux und nimmt täglich Pantoprazol; um 05:45 Uhr hat sie zu Hause noch einen Kaffee mit Milch getrunken, weil sie so nervös sei. Vor sechs Jahren sei eine Intubation nur mit einem Videolaryngoskop gelungen (Cormack-Lehane III). Befund: Mundöffnung 3 cm, Mallampati III, thyromentaler Abstand 6 cm, Halsumfang 44 cm, kurzer Nacken, vollständiges Gebiss, keine Zahnlockerung. SpO2 96% an Raumluft, Vitalkapazität unauffällig, keine Hinweise auf ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom, keine Allergien. Die Patientin ist kooperativ und aufgeregt, der Blutdruck liegt bei 158/92 mmHg. Der OP-Plan ist voll, eine Verschiebung würde einen freien Slot am Nachmittag blockieren, und die Chirurgie drängt auf die Durchführung des Eingriffs.
1. Wie beurteilen Sie die Ausgangslage, und welche Atemwegsstrategie schlagen Sie für die Einleitung vor?
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Zwei Probleme sind zu trennen:
- Fastenverstoss: Milch ist kein klares Fluid. Für Milch und leichte Kost gilt eine Fastenzeit von rund 6 Stunden, für klare Flüssigkeiten 2 Stunden. Um 05:45 Uhr aufgenommen und um 08:00 Uhr operiert, ist die 6-Stunden-Regel klar verletzt. Da der Eingriff elektiv ist, lautet die korrekte Konsequenz: Verschieben, auch wenn der OP-Plan drückt. Ein voller Saal ist kein medizinischer Grund. Wenn nach Rücksprache mit Chirurgie und Facharzt trotzdem operiert wird, muss das als bewusste Risikoakzeptanz dokumentiert und wie eine Notfallnarkose geführt werden.
- Erschwerter Atemweg plus Adipositas: BMI 44, Mallampati III, Mundöffnung 3 cm und eine dokumentierte schwierige Intubation bedeuten ein relevantes Risiko für eine schwierige Maskenbeatmung und für „cannot intubate, cannot oxygenate“. Zusätzlich besteht durch Reflux und den Fastenverstoss ein Aspirationsrisiko.
Strategie, falls operiert wird:
- Rampenlagerung (Ohr–Sternum-Linie), Oberkörper 25–30° hoch, Absaugung und Magensonde bereit.
- Präoxygenierung 3–5 Minuten mit dichtem Maskensitz und PEEP 5–10 mbar, Ziel endtidales O2 über 90%; zusätzlich Apnoe-Oxygenierung über Nasenbrille.
- Videolaryngoskop mit gebogener Klinge als Erstlinie, nicht mehrfach direkte Laryngoskopie, Bougie und Führungsstab griffbereit.
- Rapid-Sequence-Induction mit Rocuronium 1,2 mg/kg (Sugammadex verfügbar) statt Succinylcholin.
- Zweite erfahrene Person, schwieriger Atemweg-Trolley, Koniotomie-Set, Time-out mit klarer Aufgabenverteilung.
2. Die erste Intubation mit dem Videolaryngoskop gelingt nicht, ein zweiter Versuch durch den Oberarzt ebenfalls nicht; die SpO2 fällt unter 100% Sauerstoff auf 91%. Wie gehen Sie vor?
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Grundsatz: Oxygenierung vor Intubation. Ich stoppe die Intubationsversuche und erkläre laut, dass die Intubation fehlgeschlagen ist. Jeder weitere Versuch ohne zwischenzeitliche Oxygenierung verschlechtert die Situation (Trauma, Blutung, Ödem, Hypoxie).
Sofortmassnahmen:
- Zwei-Hand-Maskenbeatmung mit Guedel-Tubus, Reposition der Rampe, erneut absaugen; gelingt die Ventilation, ist das Problem vorerst beherrscht.
- Versuche limitieren: maximal drei bis vier, jeweils unter 60 Sekunden, kein Versuch bei SpO2 unter 90%.
- Assistenz anfordern, Chirurg informieren, dass der Eingriff pausiert.
Plan B und C:
- Supraglottischer Atemweg der zweiten Generation (mit Drainagekanal) zur Beatmung; danach fiberoptische Intubation über den SGA oder Aufwachen lassen.
- Bei „cannot intubate, cannot oxygenate“ sofortige Notfall-Koniotomie (Skalpell, Bougie, Tubus) – vorher Landmarken am Hals tasten, da die Adipositas die Punktion erschwert.
Nach dem Ereignis: vollständige Dokumentation der Versuche und Hilfsmittel, Aufklärung der Patientin, Eintrag „schwieriger Atemweg“ im Dossier und Merkblatt für die Patientin. Für einen späteren Eingriff ist eine wache fiberoptische Intubation zu planen.
3. Welche Kriterien legen Sie für die Extubation und die postoperative Überwachung fest, und wie begründen Sie sie?
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Extubationskriterien (alle gemeinsam, nicht einzeln):
- Quantitative Neuromuskuläre Überwachung mit TOF-Verhältnis über 0,9.
- Wach und kooperativ, Kopfheben während 5 Sekunden, zuverlässiger Hustenreflex, normokapnische Spontanatmung.
- Stabile Hämodynamik, Normothermie, keine relevante Blutung, adäquate Schmerzfreiheit ohne Atemdepression.
Durchführung: Extubation halbsitzend in Rampenposition, Absaugung bereit, Material für eine Reintubation neben dem Bett, Sauerstoff und CPAP sofort verfügbar. Ein Airway-Exchange-Katheter kann als Sicherung erwogen werden, ist aber bei Adipositas in der Handhabung anspruchsvoll.
Postoperative Überwachung:
- Analgesie opioidsparend multimodal (Paracetamol, NSAR bei normaler Nierenfunktion, Dexamethason, regionale Verfahren), weil Opioidboli bei BMI 44 die größte Gefahr sind.
- PONV-Prophylaxe doppelt (Frau, Nichtraucherin, hoch dosiertes Opioid) – Erbrechen bedeutet Aspirationsrisiko.
- Kontinuierliche Pulsoxymetrie über mindestens 2–4 Stunden, Übernachtung im Überwachungsbett bei Auffälligkeiten, Kapnografie bei Sedation.
- Frühe Mobilisation, Atemtherapie, Schmerzmonitoring, Aufklärung über Alarmsymptome.
Begründung: Die Kombination aus Adipositas, Reflux und Restnarkose verschiebt die Schwelle für einen Atemwegszwischenfall in die postoperative Phase; die Risiken sind dort nicht kleiner als im OP.