Restblockade nach Rocuronium bei schwerer Niereninsuffizienz
Frau K., 66 Jahre, 70 kg, wird zur elektiven offenen Sigmaresektion bei Divertikelkrankheit angemeldet. Die Nierenfunktion ist deutlich eingeschränkt: eGFR 24 ml/min/1,73 m², Kreatinin 212 µmol/l, keine Dialysepflicht; zudem besteht eine Anämie mit Hb 105 g/l. Sie nimmt Metformin (seit gestern pausiert) und Torasemid 20 mg. Narkose: Propofol-TCI, Remifentanil, Sevofluran 0,7 MAC, Rocuronium 0,6 mg/kg (42 mg) zur Intubation, neuromuskuläres Monitoring mit TOF. Nach drei Stunden Operationszeit beträgt die Ösophagustemperatur 36,2 °C, die Patientin ist noch intubiert und atmet spontan mit 8 Zügen/min, Atemzugvolumen 350 ml, SpO2 96% unter FiO2 0,4. Die TOF-Messung zeigt eine TOF-Zahl von 2 und ein TOF-Verhältnis von 0,2. Der Chirurg drängt auf Extubation, weil der Aufwachraum voll ist; Sugammadex ist im Haus vorrätig, die Fachinformation liegt der Pflegefachperson vor.
1. Wie antagonisieren Sie die neuromuskuläre Blockade? Begründen Sie Ihre Wahl auch im Hinblick auf die Niereninsuffizienz.
Read the worked answer
Ausgangslage: TOF-Zahl 2 mit einem Verhältnis von 0,2 entspricht einer moderaten bis tiefen Blockade. Extubationskriterium ist ein Verhältnis über 0,9 – davon ist die Patientin weit entfernt. Eine Extubation zum jetzigen Zeitpunkt ist nicht verhandelbar, unabhängig von der Bettenlage.
Neostigmin: Bei einer TOF-Zahl von 2 ist die Antagonisierung unzuverlässig (Deckeneffekt), zusätzlich treten muskarinerge Nebenwirkungen auf (Bradyarrhythmien, Bronchospasmus, vermehrte Sekretion), sodass ein Anticholinergikum nötig wird. Neostigmin wird renal eliminiert und wirkt damit verlängert – bei eGFR 24 eine zusätzliche Unsicherheit.
Sugammadex: Die Dosis für eine TOF-Zahl ab 2 beträgt 2 mg/kg, hier 140 mg. Die Wirkung tritt unabhängig von der Nierenfunktion rasch ein, weil der Wirkstoff das Rocuronium in der Zirkulation bindet. Der entscheidende Punkt ist die Elimination des Komplexes: Die Fachinformation empfiehlt bei einer Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min Zurückhaltung, weil Daten begrenzt sind und der Komplex akkumulieren kann. Es handelt sich also um einen Off-Label-Entscheid, der mit dem Facharzt getroffen, begründet und dokumentiert werden muss.
Pragmatisches Vorgehen:
- Entscheid gemeinsam mit dem Facharzt: Sugammadex 2 mg/kg als Mittel der Wahl, weil die Alternative „warten“ bei Rocuronium und Niereninsuffizienz Stunden dauern kann.
- Quantitatives Monitoring bis TOF-Verhältnis über 0,9, erst dann Extubation.
- Alternative bei ablehnendem Entscheid: weiter beatmet lassen, alle 15 Minuten TOF messen, Extubation bei Verhältnis über 0,9 – personell und logistisch nur mit Überwachungsplatz realistisch.
- Kein „Nachspritzen“ von Rocuronium und keine Neostigmingabe bei dieser Blocktiefe.
2. Wie unterscheiden Sie eine Restblockade von einer opioidbedingten Atemdepression – und was tun Sie konkret?
Read the worked answer
Klinische Zeichen:
- Restblockade: fehlendes Kopfheben, schwacher Hustenstoß, paradoxe oder doppelte Atemzüge, kaum Reaktion auf Aufforderung, aber häufig keine Miosis und keine ausgeprägte Sedation; die Atemfrequenz kann normal sein, das Zugvolumen ist klein. Die TOF-Messung ist beweisend.
- Opioidwirkung: Miosis, Sedation, langsame Atemfrequenz, aber erhaltene Muskelkraft, wenn man die Patientin weckt; EtCO2 steigt, die Atmung ist gleichmäßig flach.
Diagnostik am Bett: quantitative TOF-Messung, Kapnografie anschließen, Blutgasanalyse (pCO2, Laktat, Kalium, Hb), Blutzucker, Temperatur. Bei Niereninsuffizienz zusätzlich an Hyperkaliämie, metabolische Azidose unter Metformin und an eine Überhangwirkung von Morphin-Metaboliten denken – Morphin sollte hier ohnehin vermieden werden.
Vorgehen:
- Zuerst die Kausalität klären, nicht blind antagonisieren. Naloxon hebt die Analgesie auf und erzeugt Schmerz, Sympathikusaktivierung, Hypertonie und Blutungsrisiko – es ist kein Routinegegenmittel bei „langsamer Atmung“.
- Bei Restblockade: Antagonisierung wie beschrieben, weiter beatmen, Extubation erst bei TOF über 0,9.
- Bei Opioidwirkung: titrierte Naloxolongaben (40–100 µg), kontinuierliche Überwachung, Kapnografie, Schmerztherapie multimodal.
- Auch an Restsevofluran (0,1 MAC), Hyperkapnie durch CO2-Resorption, Hypothermie 36,2 °C und Elektrolytstörungen denken.
3. Welche strategischen Entscheidungen hätten Sie bei dieser Patientin präoperativ anders getroffen?
Read the worked answer
Muskelrelaxans: Bei einer eGFR von 24 ml/min ist Cisatracurium die naheliegende Wahl: Hofmann-Elimination, organunabhängig, verlässliche und gut vorhersehbare Erholung. Wird Rocuronium eingesetzt – etwa wegen der besseren Intubationsbedingungen –, dann mit reduzierter Dosis, quantitativem Monitoring, klarer Antagonisierungsstrategie und vorab geklärter Verfügbarkeit von Sugammadex.
Opioide: Morphin vermeiden (Akkumulation des aktiven Metaboliten M6G bei Niereninsuffizienz); Remifentanil und Fentanyl sind die besseren Optionen, postoperativ nichtsteroidale Antirheumatika meiden.
Nephroprotektion: Ausreichende Nierenperfusion (mittlerer arterieller Druck über 65 mmHg), kein Nephrotrauma durch Hypovolämie, Torasemid perioperativ kritisch prüfen, Blutzucker- und Laktatkontrolle, da Metformin am Operationstag pausiert wurde – korrekt, aber Laktat bei Azidose trotzdem kontrollieren.
Anämie: Hb 105 g/l mit symptomatischer Divertikelkrankheit ist eine typische präoperative Anämie, die vor einer elektiven Resektion abgeklärt und behandelt gehört (Eisenstatus, i.v. Eisen, ggf. Erythropoetin, Ursachenabklärung). Das ist Patient-Blood-Management und reduziert Transfusionen.
Organisation: Die Extubation einer Patientin mit erwartbar verlängerter Relaxanswirkung muss vor OP-Ende geplant werden – Aufwachplatz, Beatmungsplatz oder Intensivbett. Der Druck des Chirurgen auf eine Extubation „weil der Aufwachraum voll ist“ ist kein medizinisches Argument und gehört sachlich zurückgewiesen, mit dem Angebot einer Zwischenlösung.