Zeugin Jehovas mit Blutung: verbindliche Patientenverfügung im OP
Frau S., 47 Jahre, drei Kinder, Zeugin Jehovas, wird zur elektiven laparoskopischen Hysterektomie bei symptomatischem Myom-Uterus aufgenommen. Hb 96 g/l, Ferritin 8 µg/l, keine Gerinnungsstörung. In der Sprechstunde hat sie eine handschriftliche, datierte und unterzeichnete Patientenverfügung vorgelegt: Sie lehnt „Bluttransfusionen und alle daraus hergestellten Produkte“ ab, akzeptiert aber ausdrücklich Tranexamsäure, Erythropoetin, Eisen und Zellseparator; Faktorenkonzentrate hat sie nicht erwähnt. Der Eingriff wurde ohne präoperative Anämieabklärung geplant. Intraoperativ kommt es zu einer diffusen Blutung aus dem Uterus; der Hb fällt von 96 auf 62 g/l, Blutdruck 92/58 mmHg, Herzfrequenz 118/min. Die Patientin ist narkotisiert, die Verfügung liegt im Dossier. Der Ehemann, ebenfalls Zeuge Jehovas, sitzt im Wartezimmer und erklärt der Pflegefachperson, man solle einfach Blut geben, das rette sie.
1. Wie ist die Rechtslage, und wie handeln Sie angesichts der Forderung des Ehemanns?
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Rechtslage in der Schweiz: Eine schriftliche, datierte und unterzeichnete Patientenverfügung, die von einer urteilsfähigen Person errichtet wurde, ist nach Art. 370 ZGB verbindlich. Der darin erklärte Wille gilt auch dann, wenn die Patientin aktuell nicht urteilsfähig ist – die Narkose erzeugt eine vorübergehende Urteilsunfähigkeit, sie hebt die Selbstbestimmung nicht auf.
Rolle des Ehemanns: Er ist nicht automatisch gesetzlicher Vertreter. Ohne Vorsorgeauftrag oder Beistand kann er nur als Informationsquelle zum mutmasslichen Willen beigezogen werden – und dieser mutmassliche Wille ist hier durch die schriftliche Erklärung gerade überlagert. Seine Aussage, man solle Blut geben, widerspricht der dokumentierten Erklärung seiner Frau.
Konsequenz: Eine Transfusion gegen den erklärten Willen wäre eine eigenmächtige Heilbehandlung und damit eine Körperverletzung (Art. 98 StGB, Selbstbestimmungsrecht nach Art. 28 BV) mit straf- und haftungsrechtlichen Folgen – auch wenn sie lebensrettend wirkt.
Praktisches Vorgehen:
- Das Gespräch mit dem Ehemann führt der Facharzt gemeinsam mit einer Pflegefachperson, ruhig und transparent: Der Wille der Patientin ist bekannt und wird respektiert, wir tun alles, um ohne Fremdblut zu behandeln.
- Prüfen, ob die Verfügung die Situation wirklich erfasst (Blutung, Blutprodukte, Faktoren). Bei Unklarheiten oder Zweifeln an der Gültigkeit sofort Ethikkommission, Rechtsdienst und Klinikleitung einbeziehen.
- Gespräch mit Uhrzeit, Teilnehmenden und Inhalt dokumentieren; Patientin nach dem Aufwachen informieren.
2. Welche Massnahmen leiten Sie ein, um die Blutung ohne allogene Transfusion zu beherrschen?
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Chirurgisch: Operateur informieren, Blutungsquelle sofort angehen (Uterotonika, Umstechung, Kompression, Ligatur der Aa. uterinae, notfalls Hysterektomie). Die Blutstillung ist die wirksamste „Transfusionsvermeidung“.
Medikamentös und gerinnungsbezogen:
- Tranexamsäure 1 g intravenös, Wiederholung nach 30 Minuten möglich (von der Patientin ausdrücklich akzeptiert).
- Fibrinogen und Faktorenkonzentrate nur nach ausdrücklicher Klärung mit der Patientin – ihre Verfügung nennt „alle daraus hergestellten Produkte“, Faktoren sind aber nicht ausdrücklich erwähnt und werden von vielen Zeugen Jehovas akzeptiert, wenn sie nicht aus Vollblut stammen. Ohne Klärung nicht verabreichen.
- Ionisiertes Kalzium, Normothermie, pH-Korrektur, Vermeidung von Verdünnung durch zurückhaltende Kristalloidgabe.
- Zellseparator einsetzen (akzeptiert), Blutverluste messen, Bilanz führen.
Kreislauf: arterielle Kanüle, Ziel-MAP 60–65 mmHg bis zur Blutstillung, dann anheben; Noradrenalin bei Bedarf; Hb 62 g/l im Kontext beurteilen (Verdünnung, aktuelle Blutung), Blutgasanalysen seriell, Laktat und Basisüberschuss als Perfusionsparameter.
Organisatorisch: Blutbank informieren, dass keine Transfusion gewünscht ist, Notfallplan für den Fall einer unstillbaren Blutung vorab definieren, Intensivbett sichern, Angehörigengespräch führen.
Grenze: Wenn die Patientin verstirbt, weil ihr Wille respektiert wurde, ist das eine tragische, aber rechtlich und ethisch korrekte Konsequenz – die Entscheidung darf nicht durch das Team umgangen werden.
3. Wie bewerten Sie das präoperative Vorgehen, und welche Konsequenzen ziehen Sie für die Zukunft?
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Drei Schwachstellen:
- Anämie nicht abgeklärt: Hb 96 g/l und Ferritin 8 µg/l sind eine klare Eisenmangelanämie. Vor einer elektiven Hysterektomie gehört ein Patient-Blood-Management-Konzept: Ursachenabklärung, i.v. Eisen, ggf. Erythropoetin, gegebenenfalls Verschiebung des Eingriffs. Bei einer Patientin, die Bluttransfusionen verweigert, ist die präoperative Optimierung nicht optional, sondern zentral.
- Aufklärung zur Patientenverfügung zu unpräzise: Die Formulierung „alle daraus hergestellten Produkte“ lässt Faktorenkonzentrate, Fibrinogen, Thrombozyten, Albumin und Zellseparator offen. Es braucht ein strukturiertes Gespräch mit einer Liste, auf der die Patientin jedes Produkt und jede Massnahme ankreuzt – vor der Operation, nicht in der Blutung.
- Kein Notfallplan im Team: Wer entscheidet, wer spricht mit den Angehörigen, wo liegt die Verfügung, wie wird sie im OP sichtbar gemacht?
Konsequenzen für die Praxis:
- Patientenverfügung im Time-out verlesen und im OP sichtbar markieren (z.B. farbige Mappe am Dossier).
- Checkliste „Transfusionsverweigerung“ mit Akzeptanzgrenzen, Alarmplan und Ansprechpartnern.
- Interprofessionelle Schulung mit Chirurgie, Anästhesie, Hämatologie und Ethik.
- Nachbesprechung mit der Patientin nach dem Eingriff, Dokumentation des Verlaufs, Meldung im CIRS bzw. Qualitätszirkel, damit der Fall nicht als Einzelfall verschwindet.
Haltung: Der Respekt vor der Selbstbestimmung ist keine Ausnahme, die man im Notfall vergisst, sondern eine Struktur, die vorher gebaut werden muss.