Atmung und Atemwegsmanagement
Dieses Gebiet prüft die Beurteilung und Sicherung des Atemwegs, die Beatmung und die Erkennung von Atemwegskomplikationen. Erwartet wird, dass Sie Prädiktoren eines schwierigen Atemwegs benennen, den Eskalationsweg kennen und die Tubuslage verlässlich verifizieren können.
Prädiktion des schwierigen Atemwegs
- Mallampati-Klassen I–IV (Sicht auf Gaumenbögen, Uvula, weicher Gaumen, harter Gaumen) im Sitzen, Phonation, Kopf neutral.
- Mundöffnung von mindestens drei Querfingern, thyromentaler Abstand über 6,5 cm, Kopfrezlination, Gebisszustand, Bart, Adipositas, Strahlenschäden, Tumor, Fixation der Halswirbelsäule.
- Kein Einzelzeichen hat genügend Vorhersagekraft; die Kombination und die Erfahrung mit früheren Narkosen zählen. Jede Narkose braucht einen Plan B.
Sicherung und Verifikation
- Präkoxygenierung mit 100 % Sauerstoff über 3–5 Minuten oder vier tiefe Atemzüge bei Zeitdruck, Ziel ist die Denitrogenisierung der funktionellen Residualkapazität.
- Rasche Narkoseeinleitung (RSI) bei Aspirationsrisiko: kein Zwischenbeatmen, Krikoiddruck wird nicht mehr routinemässig empfohlen, frühe Atemwegssicherung.
- Supraglottische Atemhilfen sind für die Routine geeignet, nicht bei hohem Aspirationsrisiko und nicht als Ersatz bei schwieriger Maskenbeatmung ohne Rückfallkonzept.
- Die Kapnografie ist der Goldstandard der Tubuslage. Auskultation allein erkennt eine Ösophagusintubation nicht zuverlässig. Eine persistierende Kapnografiekurve zeigt die Lage im Atemweg, ein fehlendes Plateau die Fehllage.
Beatmung und Komplikationen
- Lungenschonend: Atemzugvolumen etwa 6–8 ml/kg idealisiertes Körpergewicht, PEEP 5 cmH2O und mehr nach Situation, Spitzendruck möglichst unter 30 cmH2O, FiO2 so niedrig wie toleriert.
- Laryngospasmus: 100 % Sauerstoff, kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck, Vertiefung der Narkose, bei Persistenz Muskelrelaxans.
- Bronchospasmus: Bronchodilatatoren, Ursachenabklärung (Intubationstiefe, Allergie, Asthma), Differenzialdiagnose zu Tubusobstruktion und Spannungspneumothorax.
Durchgerechnetes Beispiel
Ein 120 kg schwerer Patient mit Vollbart, kurzem Hals und Reflux soll notfallmässig operiert werden. Die Pflege berechnet das Atemzugvolumen nach idealisiertem Körpergewicht, nicht nach Realgewicht: bei 175 cm ergibt sich ein IBW von etwa 70 kg, also 6–8 ml/kg = 420–560 ml. Sie richtet Videolaryngoskop, Absaugung, Führungsstab und Material für eine supraglottische Alternative griffbereit, lagert den Oberkörper erhöht, präkoxygeniert und plant die RSI ohne Zwischenbeatmung. Die Kombination von Adipositas, Bart und Reflux ergibt ein erhöhtes Risiko für Maskenbeatmung und Aspiration – der Plan A bis D steht vor der Einleitung.
Typische Fehlerquellen
Atemzugvolumen nach Realgewicht; Tubuslage nur auskultatorisch bestätigen; Krikoiddruck als Pflichtmassnahme; fehlende Alternative bei «cannot intubate»; Präkoxygenierung bei sichtbarer Hypoxämie zu spät beginnen.