Kreislauf, Hämodynamik und Volumentherapie
Die Prüfung fragt nach Kreislaufzielen, nach der Berechnung von Flüssigkeitsbedarf und Blutverlust sowie nach der Unterscheidung von Ursachen einer Hypotonie. Wichtig ist, Zahlen nicht isoliert zu nennen, sondern aus Patientendaten herzuleiten.
Grundgrössen
- Mittlerer arterieller Druck: MAD = (RR systolisch + 2 × RR diastolisch) / 3. Bei 90/50 ergibt das rund 63 mmHg – also unter dem häufig angestrebten Ziel von mindestens 65 mmHg.
- Blutvolumen als Faustregel: Erwachsene etwa 70 ml/kg, Kinder etwa 80 ml/kg, Neugeborene bis 90–100 ml/kg.
- Blutverlust abschätzen über Sauger, Tupfer, Wundfläche und Hämatokritverlauf; die Schätzung nur über den Saugerbehälter unterschätzt den Verlust.
Flüssigkeitsbedarf
- Erhaltungsbedarf nach der 4-2-1-Regel: 4 ml/kg/h für die ersten 10 kg, 2 ml/kg/h für die nächsten 10 kg, 1 ml/kg/h für jedes weitere Kilogramm.
- Nüchternheitsdefizit als Stundenbedarf mal Nüchternstunden; heute wird es meist nicht mehr vollständig präoperativ ersetzt, sondern bedarfsgesteuert ausgeglichen.
- Balancierte kristalloide Lösungen sind Mittel der Wahl; Kochsalzlösung in grossen Mengen führt zur hyperchlorämischen Azidose.
- Kolloide und Albumine haben spezifische Indikationen; Hydroxyethylstärke ist wegen Nierenschädigung und Gerinnungsstörung stark eingeschränkt.
Hypotonie systematisch abklären
- Hypovolämie (Blutung, Volumenverlust), Vasodilatation (Narkose, Sepsis, Neuroaxialblockade), Pumpversagen (Ischämie, Rhythmusstörung, Kardiomyopathie), mechanische Ursachen (Spannungspneumothorax, Perikardtamponade) und Messfehler (falsche Manschettengrösse, Artefakt).
- Erst Ursache, dann Therapie: Volumen nur bei Volumenmangel, Vasopressor bei Vasodilatation, Inotropie bei Pumpversagen.
- Noradrenalin ist der Standardvasopressor; Adrenalin bei Kreislaufstillstand und anaphylaktischem Schock, Dosierung 0,01 mg/kg intravenös.
Durchgerechnetes Beispiel
Ein 70 kg schwerer Patient ist seit 8 Stunden nüchtern und wird 4 Stunden operiert. Erhaltungsbedarf: 4×10 + 2×10 + 1×50 = 110 ml/h, für 8 Nüchternstunden also etwa 880 ml, für die Operationszeit weitere 440 ml. Bei einem geschätzten Blutverlust von 700 ml und einem Blutvolumen von 70 ml/kg = 4900 ml entspricht das rund 14 % des Blutvolumens. Sinnvoll sind kristalloide Bolusgaben von 500 ml mit Wirkungskontrolle (Blutdruck, Puls, Kapillarfüllzeit, Urinausscheidung) statt einer pauschalen Auffüllung, weil eine Überladung die Oxygenierung und die Wundheilung verschlechtert.
Typische Fehlerquellen
MAD falsch berechnen; Erhaltungsbedarf und Defizit verwechseln; bei jeder Hypotonie sofort Volumen geben; Blutverlust nur am Sauger ablesen; HES als Routinelösung einsetzen.