Dolor torácico en urgencias: decisión bajo incertidumbre
Varón de 58 años, fumador activo (20 paquetes-año), hipertensión y dislipidemia. Acude a urgencias por dolor opresivo retroesternal de 2 horas de evolución, irradiado a mandíbula, acompañado de sudoración. A su llegada: TA 150/90 mmHg, FC 95 lpm, FR 20 rpm, SatO2 96% aire ambiente. ECG inicial: elevación del ST de 1 mm en cara inferior (derivaciones II, III, aVF) y descenso recíproco en aVL. No hay dolor continuo, pero refiere náuseas. El hospital cuenta con laboratorio de hemodinámica, pero el cardiólogo intervencionista está fuera de guardia y tardará 90 minutos en llegar. El fibrinolítico está disponible y no hay contraindicaciones aparentes.
1. ¿Cuál es la estrategia de reperfusión más adecuada en este momento y por qué?
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El paciente presenta un síndrome coronario agudo con elevación del ST (IAMCEST) de localización inferior. La estrategia de elección es la angioplastia primaria (ICP) si se puede realizar en los primeros 120 minutos desde el primer contacto médico (tiempo puerta-balón). Aquí el intervencionista tardará 90 minutos en llegar, pero hay que sumar el tiempo de traslado y preparación; si el retraso previsto es >120 minutos, la fibrinólisis está indicada si no hay contraindicaciones y se puede administrar en los primeros 30 minutos (tiempo puerta-aguja). Dado que el retraso es de 90 minutos y el fibrinolítico está disponible, se debe valorar el riesgo hemorrágico y la relación riesgo-beneficio. En ausencia de contraindicaciones, la fibrinólisis precoz es una opción razonable, pero la ICP primaria sigue siendo superior si se puede lograr en <120 minutos. Como el retraso es de 90 minutos, se encuentra en el límite; la decisión debe individualizarse. Si se opta por fibrinólisis, se debe administrar inmediatamente y trasladar a centro con hemodinámica para angiografía de rescate si no hay criterios de reperfusión. La respuesta correcta es: realizar fibrinólisis inmediata si no hay contraindicaciones, dado que el retraso para ICP es >120 minutos (90 min de espera + traslado), y trasladar posteriormente. Si el retraso fuera <120 minutos, se optaría por ICP primaria.
2. ¿Qué hallazgos en el ECG o en la clínica harían sospechar una complicación mecánica o eléctrica?
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En un IAM inferior, las complicaciones incluyen bradicardia por afectación del nodo sinusal o bloqueo AV (por isquemia de la arteria del nodo AV), que se manifestaría como bradicardia, hipotensión o bloqueo AV completo. También puede haber rotura del tabique interventricular o insuficiencia mitral aguda por disfunción del músculo papilar, que se manifiestan como un nuevo soplo sistólico, edema pulmonar o shock cardiogénico. En el ECG, la elevación del ST en cara inferior puede acompañarse de elevación en V1-V3 si hay infarto del ventrículo derecho (asociado a hipotensión y respuesta a volumen). La presencia de bloqueo AV completo, bradicardia severa o hipotensión refractaria debe hacer sospechar complicaciones. Además, la elevación del ST en III mayor que en II sugiere afectación de la arteria coronaria derecha, que irriga el nodo AV. La monitorización continua y el ecocardiograma urgente ayudan a detectar complicaciones mecánicas.