Sangrado posparto: manejo escalonado y decisiones críticas
Mujer de 32 años, G2P1, con embarazo a término. Tuvo un parto vaginal espontáneo tras 8 horas de trabajo de parto, alumbramiento completo. Peso del recién nacido 3800 g. En el posparto inmediato presenta sangrado vaginal abundante: se estiman 800 mL en los primeros 30 minutos. TA 100/60 mmHg, FC 110 lpm, SatO2 98%. Útero blando, fondo uterino por encima del ombligo. Se administra oxitocina 10 UI IM y masaje uterino, pero el sangrado persiste. Se canalizan dos vías venosas y se inicia cristaloides. Hemoglobina inicial 10.5 g/dL. El hospital dispone de banco de sangre y quirófano.
1. ¿Cuál es la causa más probable del sangrado y qué medidas farmacológicas iniciales están indicadas?
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La causa más probable es la atonía uterina, dada la presencia de útero blando y fondo uterino elevado, en el contexto de un parto con recién nacido macrosómico (3800 g), que es un factor de riesgo. El manejo inicial incluye masaje uterino y administración de uterotónicos: oxitocina (ya administrada), luego ergometrina (contraindicada en hipertensión), carbetocina o misoprostol. También se debe asegurar la permeabilidad de las vías, monitorizar signos vitales y considerar la transfusión si hay inestabilidad. La atonía uterina es la causa más frecuente de hemorragia posparto. Si no responde a uterotónicos, se deben considerar medidas mecánicas (balón intrauterino) o quirúrgicas (ligadura de arterias uterinas, histerectomía).
2. Si la paciente continúa sangrando a pesar de uterotónicos, ¿qué otras causas de hemorragia posparto deben considerarse y cómo se diagnostican?
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Además de la atonía, deben considerarse las 4 T: tono (atonía), trauma (desgarros de canal del parto, rotura uterina), tejido (retención de restos placentarios) y trombina (coagulopatía). En este caso, tras un parto vaginal, es importante revisar el canal del parto en busca de desgarros, realizar una revisión uterina manual o ecografía para descartar restos, y evaluar la coagulación (plaquetas, fibrinógeno, TP/TTPa). La rotura uterina es menos probable en un útero sin cicatriz, pero puede ocurrir. La retención de restos se sospecha por útero subinvolucionado y sangrado continuo; la ecografía puede ayudar. La coagulopatía se sospecha si hay sangrado que no coagula, y se confirma con pruebas de coagulación. El manejo debe ser multidisciplinario.