Bevidstløs matros i forpikstanken – redderen er på vej ned
M/V »Havørn«, danskflagget bulk carrier på 28.000 dwt, ligger for anker nord for Skagen og venter på ordre. Kl. 14.20 er du på broen, da du hører råb fra dækket: en matros er faldet ned i forpikstanken. Han var gået ned gennem mandehullet for at hente en lygte, der var tabt under dækseftersynet – uden tilladelse og uden vagtmand ved åbningen. Øjenvidner fortæller, at han ligger bevidstløs på bunden ca. 8 m nede, og at en anden matros allerede er på vej ned ad stigen efter ham. Atmosfæren i tanken er ikke målt; den seneste iltmåling blev foretaget på dæk tre dage før. Redningsudstyret består af to trykluftapparater i dæksdepotet ca. 60 m væk, hvoraf det ene er til service, samt en redningssele. Indesluttede rum-øvelse blev sidst afholdt for syv måneder siden, og øvelsesprotokollen er ikke udfyldt. Der er ingen helikopter til rådighed de næste 90 minutter.
1. Redegør for dine første handlinger de næste 10 minutter i prioriteret rækkefølge.
Read the worked answer
Prioriteringen følger én regel: antallet af ofre må ikke stige.
- Standse den anden matros. Råb til ham gennem mandehullet, at han skal op med det samme, og gentag det, indtil han er ude. Han er på vej ind i en atmosfære, ingen har målt, uden åndedrætsværn – han bliver offer nummer to, hvis han fortsætter.
- Alarmér. Slå generalalarm, og meddel over højtaleren, hvor det er sket, og at ingen må nærme sig mandehullet.
- Etablér redningssted ved åbningen. Mød op med redningsselen, livline, løfteudstyr/tripod og båre. En person udpeges som eneansvarlig ved hullet og kontrollerer, hvem der går ind.
- Kontrollér atmosfæren, men vent ikke på et svar. Mål ilt og brændbare gasser ved åbningen med den kalibrerede måler. Kan den ikke skaffes hurtigt, eller er der ingen pålidelig måling, foregår enhver nedstigning kun med trykluftapparat.
- Klargør indsatsholdet: to personer i fuldt trykluftapparat med sele og livline, en standby-mand ved hullet med kommunikation, og en aftalt signalvej. Ventilation sættes i gang, hvis blæseren kan nås uden at forsinke.
- Tilkald hjælp udefra: JRCC/Søværnets Operative Kommando, skadestue/læge via radio, rederiets DPA. Selv om helikopteren ikke kan komme inden for 90 minutter, skal evakueringsvejen være planlagt nu – og meldingen skal sendes, mens der stadig er tid.
- Modtag patienten på dækket: hjertelungeredning og AED klar, ilt klar, varmetæppe, og en båre klar til videre transport.
2. Hvad må under ingen omstændigheder ske, og hvordan sikrer du, at ordren når alle om bord?
Read the worked answer
Det, der ikke må ske, er den klassiske sekvens: en falder i tanken, og to-tre kammerater følger efter for at redde ham – med flere døde som resultat. Konkret betyder det: ingen nedstigning uden trykluftapparat, ingen nedstigning uden sele og livline, ingen nedstigning uden en person ved åbningen, og aldrig to reddere uden en tredje som standby. Det gælder også, når der ligger en kollega og ikke trækker vejret – især da.
Kommunikationen skal være kort, enslydende og gentaget.
- Brug højtaleren og enkeltsætninger: »Ingen går ned i tanken. Hold jer væk fra mandehullet. Indsatshold kommer.«
- Sæt en person ved mandehullet med mandat til fysisk at stoppe folk, og afløs ham ikke med tilfældige forbipasserende.
- Er besætningen blandet sprogligt, skal ordren siges på arbejdssproget og bekræftes ved, at modtageren gentager den.
- Informér broen og maskinen, så der ikke kommer flere til dækket »for at hjælpe«.
- Først når indsatsholdet er klar og melder klar, ændres ordren – og det skal siges højt.
Bagefter skal du i din egen hovedlog bogføre, hvornår ordren blev givet, hvem der kvitterede, og hvornår den blev ophævet. Det er både god ledelse og nødvendigt for den efterfølgende undersøgelse.
3. Hvilken opfølgning kræver hændelsen – rapportering, undersøgelse og korrigerende handlinger?
Read the worked answer
Rapportering: Ulykken skal indberettes til Søfartsstyrelsen som søulykke/alvorlig arbejdsulykke, til rederiet og til forsikringen, og der skal tages stilling til politianmeldelse efter de gældende regler for arbejdsulykker. Rapporteringen skal ske, uanset om han overlever – og uden at afvente undersøgelsens konklusioner.
Undersøgelsen skal besvare fire spørgsmål, ikke ét: Hvorfor gik han ned uden tilladelse? Hvorfor var der ingen vagtmand ved åbningen? Hvorfor var atmosfæren ikke målt før indstigning? Og hvorfor kunne en anden gå efter ham?
Det peger direkte på systemfejl: der har ikke været et fungerende arbejdstilladelsessystem for indesluttede rum, mandehullet har ikke været sikret med fysisk spærring, gasmåleren er ikke dokumenteret kalibreret, og øvelsen er ikke afholdt inden for det krævede interval på to måneder – syv måneder og en tom øvelsesprotokol er i sig selv en selvstændig anmærkning.
Korrigerende handlinger, i prioriteret rækkefølge:
- Fysisk spærring og mærkning af alle mandehuller til tanke og tomme rum.
- Skriftlig tilladelsesprocedure med krav om måling, ventilation, vagtmand og redningsudstyr klar ved åbningen.
- Kalibrering og reservedelslager til gasmålerne, så der altid er mindst ét fungerende instrument.
- Træning i redning fra indesluttede rum med trykluftapparat – den øvelse, der blev sprunget over, er præcis den, der skulle have forhindret, at matros nummer to gik ned.
- Instruks til alle om, at en redningsaktion altid starter med at tilkalde hjælp og sikre redderen – og at ingen har pligt til at gå ned uden udstyr.