Un lactante con infecciones recurrentes: ¿inmunodeficiencia de células B?
Un varón de 9 meses llega a urgencias con neumonía bilateral y saturación de 88 %. Desde los 5 meses ha presentado cuatro otitis medias, dos neumonías y diarrea persistente por Giardia. Peso en percentil 3. Analítica: IgG 1,1 g/L (intervalo para la edad 4-10), IgA <0,05 g/L, IgM 0,2 g/L, linfocitos B 0,2 % (normal 10-20 %), linfocitos T 65 %, neutrófilos normales, VIH negativo. Recibió vacunas inactivadas y polio oral a los 2 y 4 meses sin incidentes. No hay antecedentes familiares conocidos, pero un tío materno murió de neumonía a los 3 años. El pediatra sospecha una inmunodeficiencia primaria y pregunta por el momento de inicio, el riesgo de las vacunas vivas y la utilidad de medir IgG al nacer como cribado.
1. Interprete los datos inmunológicos y explique por qué las infecciones comenzaron hacia los 5 meses.
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El patrón -IgG baja, IgA indetectable, IgM baja, linfocitos B 0,2 % y linfocitos T normales- es una agammaglobulinemia ligada al X por mutación en BTK. BTK es necesaria para la señalización del pre-BCR; sin ella, los precursores B se detienen antes de expresar IgM de superficie y no hay linfocitos B maduros ni células plasmáticas. Las infecciones comienzan hacia los 5-6 meses porque hasta entonces el niño está protegido por IgG materna transferida por la placenta; al desaparecer, queda expuesto a bacterias encapsuladas como neumococo y Haemophilus. El tío materno fallecido apoya la herencia ligada al X. La ausencia de B explica también la falta de respuesta a vacunas. El tratamiento es gammaglobulina intravenosa o subcutánea de por vida, antibióticos y avoidance de vacunas vivas.
2. Explique por qué las vacunas vivas atenuadas están contraindicadas en este paciente. ¿Qué diferencia hay con las vacunas inactivadas?
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Las vacunas vivas atenuadas, como la polio oral, el rotavirus, la BCG o la varicela, pueden causar enfermedad diseminada en inmunodeficiencias de células B, porque la respuesta de anticuerpos es necesaria para controlar la replicación y la diseminación del microorganismo atenuado. La polio oral puede excretarse durante semanas y, en ausencia de anticuerpos, revertir a neurovirulencia y causar parálisis. Las vacunas inactivadas, como la DTPa, la polio inyectable o las conjugadas, son seguras, aunque la respuesta puede ser pobre; aun así se administran y se monitorizan. La gammaglobulina no sustituye la IgA mucosa, por lo que las infecciones respiratorias y digestivas pueden persistir; hay que insistir en profilaxis antibiótica y evitar el contacto con personas recientemente vacunadas con polio oral.
3. El pediatra propone medir IgG al nacer para cribar la enfermedad. Razone por qué no sería útil y qué marcador sí lo sería.
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Al nacer, la IgG del niño es casi toda materna, transferida activamente por la placenta, y puede ser normal aunque el niño no produzca anticuerpos. El déficit se hace evidente cuando esa IgG desaparece, hacia los 5-6 meses. Por eso medir IgG en sangre de talón al nacer no sirve para cribar XLA. Un marcador más adecuado sería la cuantificación de KREC (círculos de escisión de la cadena kappa) en sangre seca: reflejan la recombinación V(D)J en células B y están muy bajos cuando falta la producción de B. Un cribado con KREC, como el que se ha propuesto para inmunodeficiencias humorales, permitiría sospechar antes de que aparezcan las infecciones y confirmar después con fenotipo linfocitario y secuenciación de BTK.