EPRD en déséquilibre : construire et faire voter un plan de redressement

1. Qualifier le déficit avant de choisir les leviers. Une CAF de -1,1 M€ pour 4,2 M€ de déficit signifie que l'exploitation ne couvre pas les amortissements (environ 3,1 M€) : l'établissement consomme son appareil de production. Il faut donc une trajectoire pluriannuelle, pas un tour de vis budgétaire ponctuel. Je commence par un tableau de passage 2024-2025 pour séparer ce qui est structurel (intérim médical, vacances, fuite d'activité gériatrique) de ce qui est conjoncturel.

2. Les leviers, du plus réversible au plus structurant.

• Achats et contrats (0 à 3 mois, 1 à 1,5 M€) : les achats non médicaux représentent environ 20 M€ ; 5 à 7 % d'économies via le groupement de commandes du GHT (énergie, denrées, nettoyage, maintenance) sont atteignables. Risque faible, effet immédiat.
• Intérim médical (3 à 9 mois, 0,6 à 0,8 M€) : postes partagés, télémédecine de garde, contrats longs. Risque : fermeture de lits et perte de recettes, donc gain net à chiffrer avant décision.
• Recettes (3 à 12 mois, 0,3 à 0,5 M€) : fiabilisation de la facturation, lutte contre les indus et les rejets, recouvrement des créances anciennes, recalcul de la tarification EHPAD (GMP, dépendance).
• Organisation et masse salariale (6 à 18 mois, 0,5 à 1 M€) : non-remplacement ciblé et redéploiement plutôt que suppression sèche. C'est le levier le plus risqué : il heurte frontalement la CME et sera répercuté par la CDU.
• Investissement et dette (immédiat, neutre sur le résultat) : renégociation de la dette et report du plan d'investissement soulagent la trésorerie, mais n'améliorent pas le résultat - ne pas les présenter comme des mesures de redressement.

3. Conclusion opérationnelle. Annoncer 4,2 M€ de mesures la première année est intenable : la montée en charge réelle est de 60 à 70 %. Je construis donc une trajectoire en trois ans (-2,5 M€, -1,2 M€, équilibre) en commençant par les leviers sans impact sur les soins, ce qui rend le dialogue avec la CME et le conseil de surveillance possible.

Le refus est juridiquement possible et lourd de conséquences. Le conseil de surveillance vote l'EPRD et délibère sur le PGFP. À défaut de vote, ou si le budget voté est en déséquilibre, le directeur général de l'ARS peut arrêter le budget de l'établissement : l'ordonnateur perd la maîtrise de ses arbitrages, qui sont alors fixés par l'autorité de tutelle, avec un risque de mesures unilatérales et de mise sous surveillance renforcée. Le PGFP, lui, doit être équilibré sur la durée du plan, ce qui interdit de voter un EPRD en déséquilibre en espérant un retournement d'activité.

La séquence à conduire.

1. Technique : sécuriser les chiffres (tableau de passage, hypothèses d'activité, plan de trésorerie à 12 mois) et faire valider la trajectoire par le directoire.
2. Médicale : recueillir l'avis de la CME sur les conséquences des mesures, en documentant les alternatives (redéploiement, mutualisation, télémédecine) plutôt qu'en présentant des suppressions comme inéluctables.
3. Sociale : consulter le comité social d'établissement ; anticiper les avis défavorables en proposant des mesures d'accompagnement et un calendrier.
4. Politique : préparer le conseil de surveillance par des entretiens individuels avec les collèges (élus, personnalités qualifiées, représentant des usagers), en exposant explicitement le scénario d'un budget arrêté par l'ARS.
5. Formel : rapport de présentation, délibération, transmission à l'ARS et au comptable public.

Si le vote échoue. Je retire le projet, je le retravaille sur les points de blocage et je le représente, plutôt que de laisser l'ARS arrêter le budget : l'arrêté de tutelle prive l'établissement de sa capacité d'arbitrage pour plusieurs exercices.

Ce que je demande.

• Un lissage pluriannuel : un déficit résiduel accepté en 2026 (1 M€) et une cible d'équilibre en 2028, avec un comité de suivi trimestriel plutôt qu'une clause de sanction automatique.
• Un soutien fléché, non reconductible, sur les causes externes du déficit : surcoût d'intérim lié aux postes médicaux non pourvus, charge de précarité sociale, et investissement dans le système d'information ou la télémédecine qui produit l'économie future.
• La compensation des charges non pilotables : évolution des tarifs, mesures nationales de revalorisation salariale applicables d'office.

Ce que je refuse.

• Les engagements de recettes que je ne maîtrise pas : une progression d'activité de +4 % alors que la fuite d'activité gériatrique est subie et que trois médecins partent serait un piège. J'accepte un objectif d'activité discuté, pas une garantie.
• Les indicateurs dont je ne suis pas responsable : un délai global de paiement ramené à 30 jours alors qu'il dépend en partie du comptable public assigné ; ou un taux d'absentéisme cible sans moyen humain associé.
• Les suppressions de postes médicaux qui compromettent une autorisation d'activité : elles détruiraient la capacité à reconstruire les recettes et exposerait l'établissement à une suspension d'autorisation.
• Les clauses de sanction automatique : je propose un mécanisme de revue, avec réexamen des écarts et justification, en conservant la trace des aléas (épidémie, tensions sur les ressources humaines).

Position de négociation. Je viens avec une trajectoire déjà arbitrée et un premier train de mesures engagé avant la signature : un contrat crédible se négocie sur des actes déjà réalisés, pas sur des intentions, et l'ARS accordera d'autant plus de souplesse que le tableau de bord montre que l'établissement pilote ses propres leviers.