Mujer de 78 años con dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia de 4 días
Una mujer de 78 años institucionalizada, con EPOC GOLD III en oxígeno domiciliario, hipertensión y fibrilación auricular en tratamiento con apixabán, consulta por dolor en hipocondrio derecho de 4 días, fiebre de 38.6 °C y coluria. Al examen: PA 118/70 mmHg, FC 96/min, FR 22/min, SatO2 91% con 2 L/min de oxígeno, ictericia escleral leve, Murphy positivo, sin defensa generalizada ni masas. Laboratorio: leucocitos 17 800/mm3, bilirrubina total 3.1 mg/dL (directa 2.4), fosfatasa alcalina 210 U/L, ALT 95 U/L, AST 80 U/L, amilasa 60 U/L, creatinina 1.1 mg/dL, plaquetas 180 000/mm3, INR 1.1. Ecografía: vesícula distendida, pared de 7 mm, líquido pericolecístico, cálculo impactado en el cuello, colédoco de 10 mm sin cálculo visible. El apixabán se suspendió 36 horas antes. No hay hipotensión, confusión ni oliguria.
1. Clasifique la gravedad de la colecistitis y de la colangitis, y establezca si procede una CPRE urgente.
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Colecistitis aguda litiásica: criterios de Tokyo 2018 grado II (moderada): síntomas de 4 días (>72 h) y signos de inflamación local marcada (pared de 7 mm, líquido pericolecístico), sin disfunción orgánica que la convertiría en grado III (no hipotensión, no confusión, no oliguria, plaquetas normales).
Colangitis aguda: están presentes los tres elementos de la tríada de Charcot (fiebre, ictericia, dolor en hipocondrio derecho) con colestasis y colédoco de 10 mm, por lo que debe asumirse colangitis. Sin disfunción orgánica, pero con edad ≥75 años y leucocitosis, corresponde a grado II (moderada).
Conducta: hemocultivos y cultivo biliar, antibioterapia inmediata y drenaje biliar endoscópico (CPRE) temprano, idealmente en las primeras 24 h; no debe esperarse a la colecistectomía. Si no hay CPRE disponible, drenaje percutáneo de la vía biliar. La coledocolitiasis se confirma con colangiografía durante el procedimiento.
2. ¿Cuál es el momento y la vía de la colecistectomía? ¿Cuándo preferiría una colecistostomía percutánea? Ajuste el manejo del apixabán.
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Tras el drenaje biliar y la mejoría clínica, la colecistectomía laparoscópica en el mismo internamiento (idealmente dentro de los primeros 7 días del inicio) es la conducta estándar, pues el manejo conservador solo tiene alta recurrencia. En esta paciente el riesgo quirúrgico es alto (EPOC GOLD III con oxígeno, anticoagulación, edad, institucionalización), por lo que debe valorarse en equipo.
Colecistostomía percutánea si no tolera la cirugía o está críticamente enferma: es un puente; si mejora, se plantea colecistectomía diferida. Si el hilio es hostil, la colecistectomía subtotal laparoscópica es una alternativa segura.
Apixabán: para cirugía de alto riesgo hemorrágico se suspende ≥48 h (función renal conservada); no requiere puente con heparina en fibrilación auricular; reiniciar a las 48–72 h según hemostasia. Con la colédoco de 10 mm y el antecedente, no demorar el drenaje por el anticoagulante ya suspendido.
3. Proponga el esquema antibiótico empírico y su duración, justificando la elección.
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Cubrir enterobacterias y anaerobios: ceftriaxona 2 g IV cada 24 h + metronidazol 500 mg IV cada 8 h. Alternativa si hay riesgo de gérmenes resistentes (institucionalizada, hospitalización reciente): piperacilina-tazobactam 4.5 g cada 6–8 h.
Ajustar a función renal: con creatinina 1.1 mg/dL y 78 años, el aclaramiento estimado es ≈45–50 mL/min, por lo que conviene evitar aminoglucósidos y revisar dosis de β-lactámicos.
Duración: 4–7 días tras el control del foco en los grados II; suspender según evolución clínica, recuento leucocitario y bilirrubina. Si hay hemocultivos positivos o drenaje incompleto, prolongar y ajustar según antibiograma.