Lactante de 14 meses con diarrea de 6 días, perímetro braquial de 11.2 cm e hipoglucemia
Un niño de 14 meses es llevado al puesto de salud por diarrea acuosa de 6 días y vómitos de 3 días. Peso 7.8 kg, talla 74 cm, perímetro braquial 11.2 cm, sin edema bilateral. La madre refiere que dejó la lactancia a los 3 meses y que desde hace un mes solo come tortillas con sal y caldo. Está letárgico, con ojos hundidos, pliegue cutáneo que desaparece en 4 segundos, llenado capilar de 4 segundos, FC 152/min, FR 42/min, T 35.6 °C y glucemia capilar 42 mg/dL. No tiene tos, no hay sangre en heces ni rigidez de nuca. La madre es VIH negativa. El niño no tiene esquema de vacunación completo. El puesto de salud cuenta con ReSoMal, F-75, ampicilina y gentamicina, pero no con unidad de cuidados intensivos; el hospital más cercano está a 3 horas.
1. Clasifique el estado nutricional y el grado de deshidratación, y explique por qué no corresponde el plan C estándar con 100 mL/kg.
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Estado nutricional: peso muy bajo para la talla (7.8 kg para 74 cm, ≈ −3 DE), perímetro braquial de 11.2 cm (<11.5 cm) y ausencia de edema → desnutrición aguda grave tipo marasmo. El destete precoz y la dieta monótona explican el déficit.
Hidratación: diarrea y vómitos con letargo, ojos hundidos, pliegue de 4 s y llenado capilar de 4 s → deshidratación grave, sin datos francos de shock (no se describe pulso débil ni extremidades frías).
Por qué no el plan C estándar con 100 mL/kg: en la desnutrición grave hay menor masa miocárdica, alteración de la bomba Na/K-ATPasa y sobrecarga de sodio intracelular; la infusión rápida de soluciones ricas en sodio produce insuficiencia cardiaca por sobrecarga y edema. Por eso se usa ReSoMal (menos sodio, más potasio y magnesio): 5 mL/kg cada 30 min durante 2 h, luego 5–10 mL/kg/h alternando con F-75. Solo si hay shock se administran 15 mL/kg en 1 h de Ringer con glucosa al 5% y se reevalúa.
2. Detalle el plan de las primeras 24 horas: hipoglucemia, hipotermia, antibióticos, micronutrientes y alimentación.
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- Hipoglucemia (42 mg/dL): glucosa al 10%, 5 mL/kg IV; si tolera, 50 mL de solución glucosada al 10% por boca. Repetir control a los 30 min e iniciar alimentación.
- Hipotermia (35.6 °C): calentar con método canguro, gorro y mantas; medir temperatura cada 30 min.
- Antibióticos sistemáticos: ampicilina 50 mg/kg IV cada 6 h + gentamicina 7.5 mg/kg IV una vez al día.
- Micronutrientes: vitamina A según edad, ácido fólico 5 mg el primer día, zinc 20 mg/día, potasio 3–4 mEq/kg/día y magnesio.
- Alimentación: F-75 (75 kcal/100 mL) 130 mL/kg/día en 8 tomas; sonda nasogástrica si toma <80%. No usar F-100 ni fórmulas hipercalóricas en la fase de estabilización.
- Monitorización: FC, FR, tamaño del hígado y peso; si la FC sube >25/min y la FR >5/min, reducir la velocidad de infusión por sospecha de sobrecarga.
3. ¿Qué signos obligan a referir al hospital y cómo organizaría el traslado de 3 horas?
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Signos de alarma: hipoglucemia refractaria, hipotermia persistente, letargo o convulsiones, dificultad respiratoria, edema, distensión abdominal, sangrado, diarrea persistente pese a la rehidratación o imposibilidad de alimentarse.
Conducta: estabilizar antes de trasladar (glucemia corregida, temperatura, primera dosis de antibiótico, ReSoMal iniciado), colocar sonda nasogástrica si no tolera la vía oral y enviar hoja con peso, balance de líquidos y medicamentos administrados. Referir por la desnutrición grave con complicaciones potenciales, la falta de monitoreo y la necesidad de descartar VIH, tuberculosis y completar vacunación.
Durante el traslado debe continuarse la alimentación con F-75 y evitar la infusión rápida de líquidos; el acompañante debe vigilar el estado de conciencia y la respiración.