Gestante de 34+2 semanas con cefalea, PA 172/108 y plaquetas de 88 000
Una mujer de 29 años, G2P1 con cesárea previa, acude a las 34+2 semanas por cefalea frontal intensa de 8 horas y visión borrosa. PA 172/108 mmHg y 168/110 mmHg en dos tomas; proteinuria 3+ en tira reactiva; plaquetas 88 000/mm3, AST 142 U/L, ALT 130 U/L, LDH 780 U/L, creatinina 1.1 mg/dL, ácido úrico 7.8 mg/dL; frotis con esquistocitos; índice proteína/creatinina urinaria 0.9. Altura uterina acorde, frecuencia cardiaca fetal 150/min con variabilidad moderada y sin desaceleraciones. Cuello uterino cerrado, sin dinámica uterina, presentación cefálica. Reflejos osteotendinosos exaltados, sin clonus. La paciente refiere además dolor en epigastrio. No hay sangrado vaginal.
1. Establezca el diagnóstico y justifique si cumple criterios de HELLP completo.
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Diagnóstico: preeclampsia con criterios de gravedad a las 34+2 semanas. Criterios presentes: PA ≥160/110 en dos tomas, cefalea y visión borrosa (síntomas cerebrales), dolor epigástrico, proteinuria en rango nefrótico (índice 0.9), plaquetas <100 000, transaminasas elevadas, creatinina 1.1 mg/dL e hiperuricemia.
HELLP completo por criterios de Tennessee: hemólisis (LDH 780 U/L ≥600 con esquistocitos), enzimas hepáticas elevadas (AST ≥70 U/L) y plaquetas ≤100 000/mm3.
Las plaquetas están en descenso, por lo que deben repetirse cada 6–8 h; una caída rápida predice complicaciones como hematoma hepático, coagulación intravascular diseminada y desprendimiento placentario.
Diferenciales: hígado graso agudo del embarazo (hipoglucemia, coagulopatía, amonio elevado), púrpura trombótica trombocitopénica (esquistocitos con enzimas hepáticas normales, ADAMTS13), síndrome antifosfolípido catastrófico y sepsis.
2. Indique el manejo inmediato: sulfato de magnesio, antihipertensivos, momento y vía del parto, y papel de los corticoides.
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- Sulfato de magnesio: carga de 4–6 g IV en 15–20 min, luego 1–2 g/h en bomba; vigilar reflejo rotuliano, FR ≥12/min y diuresis ≥30 mL/h. Antídoto: gluconato de calcio 1 g IV. Mantener 24 h posparto.
- Antihipertensivos: labetalol 20 mg IV, repetir a los 10 min o duplicar; alternativa hidralazina 5–10 mg IV o nifedipino 10 mg VO. Objetivo 140–150/90–100 mmHg; los descensos bruscos reducen la perfusión placentaria.
- Parto: la preeclampsia con criterios de gravedad a ≥34 semanas indica interrupción del embarazo tras estabilizar a la madre, sin conducta expectante.
- Vía: con cesárea previa y cuello cerrado la inducción es posible pero con mayor riesgo de fracaso; individualizar según Bishop, condiciones fetales y preferencias. El antecedente de cesárea no obliga a repetirla.
- Corticoides: betametasona 12 mg cada 24 h por 2 dosis si se prevé margen, pero no deben retrasar el parto ante deterioro materno o fetal.
3. ¿Cómo decidiría la técnica anestésica y qué vigilancia requiere el puerperio?
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Anestesia: con plaquetas de 88 000 y tendencia descendente, el neuroaxial es de alto riesgo; la mayoría de centros contraindica el bloqueo con plaquetas <70 000–80 000 o en caída rápida. Repetir el hemograma antes de decidir; si desciende, anestesia general con secuencia rápida (hay riesgo de hipertensión de rebote) y preparación para vía aérea difícil por edema de la vía aérea.
Puerperio: continuar magnesio y monitorización de PA al menos 24 h; el riesgo de eclampsia persiste hasta 6 semanas. Vigilar plaquetas, enzimas hepáticas, hemoglobina y signos de hematoma hepático. Profilaxis tromboembólica según riesgo acumulado (cesárea, HELLP, obesidad).
Consejería: recurrencia de preeclampsia del 15–20%, aspirina 81–150 mg desde las 12 semanas en el próximo embarazo, control estricto de PA, intervalos intergenésicos adecuados y vigilancia del riesgo cardiovascular a largo plazo.