Déshydratation sévère chez un homme âgé : prioriser, calculer, réagir
Un homme de 72 ans est amené par sa fille dans un centre de santé rural qui dispose de deux infirmières et d'aucun médecin sur place. Il présente depuis trois jours une diarrhée aqueuse, ne mange plus et n'a bu que très peu. À l'admission : conscient mais confus par moments, muqueuses sèches, pli cutané persistant, yeux enfoncés, TA 96/60 mmHg couché et 78/48 mmHg après deux minutes debout, pouls 116/min, température 37,9 °C, poids 54 kg (habituellement 58 kg), diurèse 150 mL d'urine foncée en douze heures. Le médecin de garde, joint par téléphone, prescrit : Ringer lactate 1 000 mL en huit heures puis réévaluation ; chlorure de potassium 20 mEq par litre ; ne pas dépasser 60 gouttes par minute. Le matériel disponible comprend des tubulures à 20 gouttes/mL. Une heure après le début de la perfusion, l'infirmière constate un gonflement douloureux, une peau froide et pâle autour du point de ponction, et un écoulement ralenti.
1. Quels éléments du tableau clinique confirment une déshydratation sévère, et quels paramètres devez-vous surveiller pendant la réhydratation ?
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Lecture du tableau. Le pli cutané persistant, les yeux enfoncés, la confusion, l'oligurie (150 mL d'urine foncée en 12 h) et surtout l'hypotension orthostatique (chute de 18 mmHg de la systolique avec accélération du pouls au passage debout) signent une déshydratation sévère avec hypovolémie, alors que la perte de poids (4 kg) sous-estime probablement la gravité. Chez une personne âgée, la confusion peut aussi traduire une hypernatrémie ou une hypokaliémie liée à la diarrhée : ce sont des hypothèses à surveiller, pas des conclusions.
Surveillance à installer. Conscience et orientation à chaque passage ; TA et pouls couchés puis debout (rechercher l'orthostatisme) ; fréquence respiratoire et auscultation des bases avant et après chaque changement de flacon, car des crépitants signaleraient une surcharge ; diurèse horaire avec un objectif d'au moins 30 mL/h ; aspect des muqueuses, soif, poids quotidien ; ionogramme et glycémie si le laboratoire le permet. Réévaluer à la huitième heure comme demandé, et plus tôt en cas d'aggravation. Le débit prescrit (125 mL/h) est volontairement prudent chez un homme âgé dont le cœur peut être fragile : il ne faut ni l'accélérer ni le rattraper de sa propre initiative.
2. Calculez le débit de la perfusion et décrivez votre conduite devant les signes observés au point de ponction.
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Calcul. Débit = volume × facteur de la tubulure ÷ durée en minutes = 1 000 × 20 ÷ (8 × 60) = 20 000 ÷ 480 = 41,7, soit 42 gouttes par minute, c'est-à-dire environ 10 à 11 gouttes par 15 secondes. Il faut compter sur une minute entière, et non sur 15 secondes, puis vérifier le débit à chaque heure et après chaque changement de position du bras.
Infiltration. Gonflement, douleur, peau froide et pâle, écoulement ralenti : le liquide diffuse dans les tissus au lieu de rejoindre la veine. Conduite : arrêter la perfusion et clamper la tubulure ; retirer le cathéter doucement ; surélever le membre ; noter l'heure, l'étendue de la zone, le volume perfusé et le soluté ; appliquer une compresse froide pour un soluté isotonique, demander un avis si le produit est irritant ; rassurer le patient ; reprendre une voie dans un autre membre, si possible en amont, et documenter l'incident. Prévenir le médecin si la zone est étendue, tendue ou douloureuse de façon persistante.
3. Deux heures plus tard, pendant le deuxième flacon, le patient devient dyspnéique, l'auscultation révèle des crépitants aux deux bases et la SpO2 est à 90 %. Que faites-vous, et pourquoi ?
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Hypothèse : surcharge volémique avec œdème pulmonaire débutant, favorisée par l'âge et un cœur peut-être fragile, alors que le patient reçoit 125 mL/h.
Conduite immédiate : arrêter ou fortement ralentir la perfusion ; installer le patient en position demi-assise, jambes déclives si la tension le permet ; oxygéner selon le protocole (2 à 4 L/min, objectif SpO2 ≥ 94 %) ; prendre les constantes complètes ; ausculter les deux champs pulmonaires ; appeler le médecin en annonçant clairement les faits (perfusion arrêtée, SpO2, fréquence respiratoire, crépitants). Anticiper un diurétique de l'anse sur prescription, poser une sonde urinaire si elle est prescrite pour mesurer la diurèse, puis surveiller la réponse. Ne pas reprendre la perfusion au même débit : la suite dépend de la réévaluation médicale. Documenter heure, signes, actes et réponse.
Raisonnement : le risque vital a changé de camp. La déshydratation se corrige en quelques heures, mais une surcharge pulmonaire non traitée tue en quelques minutes : c'est elle qu'il faut traiter d'abord.