Pré-éclampsie sévère à 36 semaines dans un centre sans césarienne
Une femme de 26 ans, deuxième grossesse, un enfant vivant, se présente à 36 semaines d'aménorrhée dans un centre de santé situé à deux heures de route de l'hôpital de référence. Elle se plaint depuis la veille d'un mal de tête violent et persistant, de douleurs épigastriques et de « mouches volantes ». À l'examen : TA 164/112 mmHg puis 160/108 mmHg à dix minutes d'intervalle, œdème des mains et du visage, protéinurie 3+ à la bandelette, réflexes ostéotendineux vifs, aucun saignement vaginal, col fermé, hauteur utérine 32 cm, bruits du cœur fœtal à 148/min. Le centre ne dispose ni de médecin, ni de banque de sang, ni de bloc pour une césarienne ; la sage-femme et l'infirmière sont seules. Un bilan envoyé la veille revient : plaquettes 88 000/mm³. La famille, inquiète du coût du transport, propose de rentrer à la maison et de revenir « si ça empire ».
1. Quel est votre diagnostic présomptif et quels arguments le soutiennent ? Quels diagnostics devez-vous garder en tête sans retarder la prise en charge ?
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Diagnostic présomptif : pré-éclampsie sévère à 36 SA avec thrombopénie, suspicion de HELLP. Arguments : hypertension ≥ 160/110 à deux reprises, protéinurie 3+, céphalées intenses, douleurs épigastriques, troubles visuels et hyperréflexie - c'est-à-dire une atteinte neurologique et probablement hépatique. La thrombopénie à 88 000/mm³ (< 100 000) est un critère de gravité et fait craindre un HELLP ou une coagulopathie.
Différentiels à évoquer sans retarder la prise en charge : hypertension chronique aggravée, cholécystite ou hépatite (douleur épigastrique), purpura thrombopénique, infection urinaire ou paludisme, plus rarement stéatose hépatique aiguë gravidique. L'absence de saignement vaginal et le col fermé ne rassurent pas : l'hématome rétroplacentaire peut se constituer en quelques minutes.
Raisonnement clé : c'est une urgence hypertensive et neurologique dont le seul traitement curatif est l'accouchement. Le risque immédiat est l'éclampsie, l'hématome rétroplacentaire et la coagulation intravasculaire disséminée - aucune de ces complications ne se gère dans un centre sans bloc ni transfusion.
2. Décrivez votre prise en charge pendant la première heure et les paramètres à surveiller pendant le traitement au sulfate de magnésium.
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Première heure : installer une voie veineuse de bon calibre ; monitorer TA toutes les 15 minutes, pouls, fréquence respiratoire, SpO2, réflexes ostéotendineux et diurèse ; placer la patiente en décubitus latéral gauche, à jeun, avec une sonde urinaire ; préparer le transfert (véhicule, accompagnement, dossier, consentement).
Traitement selon protocole :
- Sulfate de magnésium (prévention de l'éclampsie) : schéma de Pritchard - 4 g IV en 20 minutes + 10 g IM (5 g dans chaque fesse), puis 5 g IM toutes les 4 heures ; ou schéma de Zuspan - 4 g IV puis 1 g/h.
- Antihypertenseur : hydralazine 5 mg IV toutes les 20 minutes (maximum environ 20 mg) ou nifédipine 10 mg per os. Objectif 140–150/90–100 mmHg : une chute brutale provoque une souffrance fœtale.
Surveillance de la toxicité du magnésium : réflexe rotulien présent, fréquence respiratoire ≥ 16/min, diurèse ≥ 30 mL/h. Si le réflexe s'abolit, si la respiration ralentit ou si la diurèse chute : arrêter la perfusion et administrer du gluconate de calcium 1 g IV lentement. Noter chaque dose et chaque paramètre, car la surveillance doit continuer pendant le transport.
3. Que décidez-vous : transfert immédiat, accouchement sur place ou retour à domicile ? Comment accompagnez-vous la décision de la famille ?
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Décision : stabiliser puis transférer, écarter le retour à domicile. À 36 SA, une pré-éclampsie sévère avec thrombopénie impose l'accouchement, et le centre ne peut ni surveiller un travail à risque hémorragique, ni opérer, ni transfuser. Rentrer chez elle revient à accepter une éclampsie ou une hémorragie hors de portée de soins. Accoucher sur place serait tout aussi fautif : pas de sang disponible, pas de bloc, pas de néonatologie.
Accompagnement de la famille : accueillir l'inquiétude sur le coût sans la banaliser ; expliquer concrètement ce qui a déjà été fait (magnésium commencé, tension contrôlée) et ce que l'hôpital apporte (transfusion, césarienne, réanimation) ; montrer que partir maintenant coûte moins cher qu'une complication ; mobiliser un agent de santé communautaire, l'ambulance communale ou un fonds d'urgence ; proposer qu'un proche accompagne la patiente et que quelqu'un s'occupe de l'enfant resté à la maison.
Si le refus persiste : tracer les conseils donnés, faire signer une décharge, poursuivre le magnésium, ne jamais laisser la patiente seule, et organiser un transfert dès la première contraction ou au moindre signe neurologique.